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DSM. Psychopathologie sans psychanalyse.

Jean-Jacques Lepitre

La psychiatrie, a-subjective, du DSM et de la CIM propose de considérer la souffrance mentale d'une même façon que la souffrance organique. C'est une ambition revendiquée dans l'avant-propos du DSM IV : « la volonté de se libérer du dualisme corps esprit... D'affirmer qu'il n'y a pas de distinction fondamentale à établir entre troubles mentaux et affections médicales générales ». Cette position justifie et éclaire la présentation et l'énonciation des critères diagnostiques de la nosographie du DSM. Comme en médecine organique, il s'agit de relever la présence ou l'absence de signes objectifs dont l'addition et le regroupement spécifient des symptômes particuliers. Il n'y a là en soi rien de remarquable, puisque c'est la démarche qui préside à tout établissement d'un diagnostic que ce soit de façon intuitive ou codifiée. On peut malgré tout relever quelques particularités dans cet établissement à partir des critères diagnostiques

Ceux-ci ne semblent prendre en compte la dimension du sujet qu'en une place particulière d'y être ni agent, ni patient, mais simple observateur, témoin, témoin du mal qu'il supporte. Exactement comme en médecine organique où il peut être demandé au patient ce témoignage : « où avez-vous mal ? ». Ce qui réduit ce témoignage à n'être qu'un élément diagnostique parmi d'autres. Il est remarquable d'ailleurs qu'à ce témoignage du patient lui-même puisse être substitué, la plupart du temps, le témoignage de son entourage dans le cadre du DSM.

On peut noter, de toute façon, que cette interprétation du témoignage du patient ou de son entourage parmi les critères diagnostiques est somme toute assez rare. La plupart des déterminations symptomatiques s'en passent. Et lorsqu'elles l'intègrent, les critères diagnostiques qui l'incluent sont toujours minoritaires parmi l'ensemble de tous ceux qui permettent de déterminer l'existence du symptôme dont il s'agit.

Remarque : je dis ici symptôme, sans doute par mauvaise habitude, le DSM ne parle pas de symptôme mais de trouble. Trouble schizophrénique, trouble somatoforme. Le terme symptôme est peut-être trop chargé de sens ou d’histoire ?

En second, en règle générale l'établissement du diagnostic résulte de la sommation de la présence ou de l'absence de signes relevés par un observateur externe, neutre, et idéalement objectif. Ces signes, de devoir pouvoir être relevés sans l'aide du patient, ou avec le minimum de témoignages de sa part, dans l'ambition de ce rapprochement avec la médecine générale, vont devoir tenter de pallier à l'absence de signes organiques classiques : de l'auscultation à l'analyse sanguine, du relevé de la tension aux diverses formes de radiographie,... Non qu'une telle recherche ne soit pas tentée, bien au contraire, il y a l'espoir semble-t-il que dans un avenir proche ou lointain, elle puisse aboutir à une possibilité discriminante d'éléments symptomatiques. Mais elle n'est pas à présent suffisamment efficiente pour que ce soit sur elle que repose une possibilité diagnostique. Ainsi neuroscience, dans sa dimension caricaturale, ou imagerie médicale, quelles que soient les diverses parties du cerveau montrées en interaction dans les activités les plus variés de l'individu, cela ne va pas beaucoup plus loin que ce qu'on sait depuis quelques millénaires : l'homme, l'être humain, pense avec sa tête.

Ce qui reste à pouvoir pallier l'absence de signes organiques, c'est émanant du patient sans qu'il y soit impliqué une subjectivité, c'est ce qui de lui apparaît le plus visible, le plus observable, à savoir son comportement.

C'est donc l'observation de celui-ci qui va permettre de déterminer la présence ou l'absence des éléments qui vont permettre d'établir l'existence d'un symptôme.

On pourrait ici objecter qu'il y a peut-être quelque chose d'un peu forcé à réduire cette observation à celle du comportement seulement. Ainsi pour les troubles de l'humeur, les critères de l'épisode dépressif majeur sont : 1) humeur dépressive... signalée par le sujet. 2) diminution marquée de l'intérêt et du plaisir... signalée par le sujet. Mais dans les deux cas, il est ajouté : « ou observée par les autres ». Ou bien pour le trouble schizophrénie, les trois premiers critères sont : 1) délire 2) hallucinations 3) discours désorganisé, coq à l'âne, incohérence, etc... Tout élément où le sujet semble impliqué. N'est-on pas sujet à des hallucinations, n'est-on pas sujet de son discours désorganisé ou non ? Et le délire, le sujet n'y est-il pas impliqué ? Mais aussi bien, ne peut-on pas envisager ces traits sous l'angle du comportement ? Ainsi, il existe bien un comportement discursif considéré comme normal : on ne dit pas n'importe quoi à n'importe qui dans n'importe quelle circonstance, organisé n'importe comment. De même qu'il existe un comportement perceptif normal : on ne voit ni n'entend par exemple n'importe quoi selon la réalité environnante, nos perceptions doivent pouvoir s'y rapporter. Quant au délire, même si on peut y supposer le sujet impliqué, l'érotomane se croit aimé, le persécuté croit à l'hostilité de l'autre, on peut l'analyser en termes de comportement : manifestations et affects inadéquats, pensées erronées par rapport à la réalité etc...

Mais, malgré cela, n'est-ce pas une hypothèse forcée que de supposer que l'essentiel de l'observation diagnostique repose sur le comportement ?

Pour étayer pareille hypothèse, il faut peut-être se tourner vers l'observateur, le clinicien, celui qui note la présence ou l'absence des signes diagnostiques. Lui aussi se trouve peut-être dans une position a-subjective. Ni agent, ni patient. Mais simple témoin de l'existence ou de la non-existence du phénomène comportemental faisant partie de la liste de ceux, dont le seuil atteint d'une certaine somme possible, déterminent le symptôme. Il n'a pas à être agent, ce qui supposerait qu'il soit impliqué d'une façon ou d'une autre dans son observation. Ou dans son discours ou son approche ce qui induirait la possibilité d'une modification des phénomènes observés et observables. De même il n'a pas à être patient pour les mêmes motifs. Il ne subsiste de cette dimension de sujet comme agent que la décision d'être observateur ou pas.

De cet aspect a-subjectif de l'observateur résulte peut-être à mon sens deux aspects du DSM.

En premier l'absence quasi complète de signes pathognomoniques. Ce qu'on nomme ainsi, ce sont des signes uniques qui à eux seuls permettent de déterminer l'existence d'une maladie. Une exception toutefois dans le DSM pour la schizophrénie, la présence de délire trop bizarre ou les hallucinations verbales commentant les pensées et les actions du sujet. Pourquoi cette absence de signes pathognomoniques ? Parce qu'il me semble que ceux-ci sont du ressort de l'observateur comme sujet. Que ce soit au niveau de l'observation qui en serait orientée pour les faire surgir, ou surtout en ce qu'ils demandent pour être définis un minimum de théorisation, soit ici au moins l'organisation d'un savoir, que ce soit celui d'une expérience, ou d'une théorie savante, afin d'en faire émerger les traits saillants. L'organisation d'un savoir présuppose un agent de cette organisation. On peut se référer à l'exemple du néologisme pour les psychoses tel que le montre Lacan.

En second, l'éclatement de certaines entités nosologiques. Ce qu'on constate pour les névroses. L'hystérie, la névrose obsessionnelle, la phobie, etc... Mais qui est peut-être à examiner pour toutes les structures. Structure apparaît ici comme un gros mot. Car il n'est pas sûr que même les psychoses qui sont rassemblées dans un chapitre « schizophrénie et autres troubles psychotiques » ne soient pas rassemblées pour des raisons bien autres que de structure.

Pourquoi cet éclatement serait dû à l'a-subjectivité de l'observateur ?

Simplement, et cela depuis l'Antiquité, par exemple concernant l'hystérie, de ce que l'observateur soit sujet agent de son savoir produisait qu’aux différents symptômes observés simultanément chez un même individu était élaboré l'hypothèse d'une entité et une origine commune. Ce qui s'est poursuivi jusqu'à des jours récents, avec Freud et Lacan entre autres, où la présence de mécanismes de défense, de configurations oedipiennes ou narcissiques, de positions subjectives et discursives, étaient supposées être organisées en une structure rassemblant ces divers éléments de façon originale selon les diverses entités nosologiques. Pareilles constructions structurales demandent un sujet, agent de son savoir, non seulement de la part de leurs inventeurs mais aussi bien de celle des observateurs cliniciens qui doivent trier, organiser, hiérarchiser la collection des éléments qu’ils ont pu enregistrer selon les patients afin de pouvoir faire l'hypothèse d'une appartenance possible à telle ou telle construction structurale et éventuellement en tirer les conséquences. Bien plus, de telles constructions supposent aussi une dimension subjective du patient. Que ce soit au niveau de ses affects, angoisses, humeurs, de ses désirs ou de ses actes, inhibition, passage à l'acte, et aussi de son discours. En effet tous ces éléments sont des éléments de la structure dont font aussi partie les symptômes ou, pour les nommer comme le DSM, les troubles.

À l'inverse, celui-ci ne demande nul observateur sujet mais juste comme indiqué un observateur témoin.

Rappelons la construction du DSM. Il s'agit de la liste la plus exhaustive possible des divers troubles mentaux. Pour chaque trouble, il y a un certain nombre de critères, de signes d'existence, accompagnés de signes annexes de confirmations ou d'infirmation. L'observateur y est dit témoin de ce que son observation se limite à relever la présence ou l'absence de ces divers signes. Il n'a pas à s'interroger sur l'existence même du trouble. La détermination de cette existence est le résultat de la sommation des signes relevés comme présents. Pour chaque trouble, un nombre, un seuil est établi de signes à partir duquel ce trouble est considéré comme existant. Nul besoin ici d'une décision clinique.

On perçoit ici deux choses : premièrement, combien tout ceci peut être informatisable. Présence ou absence des signes. Addition de ceux-ci. Établissement additif et soustractif du trouble, seuil de significativité. etc. On perçoit combien à partir d'un tel schéma peut facilement se constituer des échelles d'évaluation et des bases de données. Récemment, il m'a été rapporté que les infirmiers psychiatriques de tel hôpital spécialisé avaient été dotés de tablettes numériques où il leur suffisait de cocher la présence ou l'absence des divers signes des troubles mentaux des patients hospitalisés. D'autre part on peut noter en ce sens que la plupart des critères se rapportant à un trouble particulier sont en nombre impair, trois, cinq, sept, etc., comme dans toute bonne échelle d'évaluation évitant le seuil indécidable d'un nombre pair. Deuxièmement, ce qui peut se percevoir, c'est la volonté d'une apparence scientifique. Observation, non polluée par la dimension subjective, quelle qu'elle soit, de l'observateur. La stricte observation des faits non polluée par des constructions hypothétiques quelconques, voir des causalités subjectives. Observation reposant sur le nombre, sommation et soustraction.

Reprenons l'exemple du chapitre « schizophrénie et autres troubles psychotiques » où sont rassemblées plusieurs troubles. Ce rassemblement n'est pas du à une communauté de structure mais à une analogie de critères : délire ou hallucination. Critères présents aussi bien dans le trouble schizophrénie que dans le trouble : « trouble délirant », autrement dit paranoïa. Pour le trouble schizophrénie il y a cinq critères, trois doivent être présents pour que l'existence du trouble soit établie. Celle-ci ayant été établie, un critère supplémentaire doit être présent pour qu'elle soit confirmée, la durée, au moins de six mois : dimension additive. En cas d'absence, d’un ou plusieurs critères, il s'agit de type de schizophrénie dont les critères de présence ou d'absence sont aussi définis. De même trois critères doivent être absents, dimension soustractive : trouble majeur de l'humeur, présence de substances toxiques diverses, maladie organique ou dégénérative.

Une telle observation, neutre, a subjective, uniquement basée sur la présence ou l'absence de signes a-t-elle besoin d'être éclairé d'un savoir, d'un savoir minimum concernant ces signes, leur repérage, leur distinction dans le flot de ce qui se présente, nous l'avons dit, comme comportements divers. On peut le supposer, mais jusqu'à quel point ? Puisqu'il ne s'agit pas de porter un diagnostic, c'est la somme des critères présents qui le déterminent, mais juste de relever la présence ou l'absence de ces critères. Ceux-ci sont assez bien explicités dans le DSM, est-il besoin d'un grand savoir pour les appréhender ? Est-ce même souhaitable ? Ne serait-il pas envisageable que dans une telle approche, se voulant à - subjective, la naïveté de l'observateur à l'endroit de ce qu'il observe soit un plus, d'apparaître garantissant mieux l'objectivité de l'observation ? On peut imaginer que pour compenser cette naïveté des observateurs, leur observation d'un même cas soit recueillie pour chacun informatiquement, on n'en a vu la facilité, et que la somme des critères relevés divisée par le nombre des observateurs soit comparée au seuil d'existence du trouble mental considéré.

Tout ce développement pour arriver à ceci : un clinicien est-il bien utile en l'occurrence ? Qu'il soit psychiatre, infirmier, psychologue, ou psychanalyste ? Est-il bien utile là où un simple observateur suffit ? Voire un observateur naïf ?


De cette double dimension a-subjective du trouble mental, aussi bien du côté du patient que de l'observateur, à quelles conclusions ou à quelle prospectives peut-on réfléchir ?

Dès à présent nous pouvons en relever quelques effets, me semble-t-il.

De ce que le trouble mental soit considéré à l'instar du trouble organique comme indépendant de la subjectivité du patient peut induire, de façon cohérente à cette position :

-1) que l'on puisse énoncer tout simplement à un patient, une patiente : « Madame, Monsieur, vous avez une schizophrénie paranoïde, un trouble bipolaire, un épisode dépressif. C'est une maladie chronique, aiguë,... Pour vous soigner, vous devez prendre le traitement que je vous prescris pendant tant de mois, pendant tant d'années, pendant votre vie entière... ». En ce moment, celui de l'énoncé du diagnostic, de l'énoncé du traitement, le praticien redevient agent, agent de son énoncé et de sa prescription, et le patient lui-même est supposé redevenir agent de son action. Il est censé avoir la volonté de suivre son traitement afin de guérir, quelque soit son trouble mental, puisque celui-ci est indépendant de sa subjectivité. C'est pourquoi cet énoncé pourrait être le même pour des maladies organiques chroniques ou aiguës. Grippe, tuberculose, diabète ou jambe cassé.

-2) Ce qui précède s’éclaire de ce qu'en toute logique c'est le trouble mental qui est traité et non le sujet. Ce qui explique, au moins en partie, en plus des raisons économiques avancées la plupart du temps, la brièveté des hospitalisations psychiatriques actuelles. Le diagnostic étant établi et le traitement du trouble mental correspondant étant mis en place, rien ne viendrait justifier une prolongation de l'hospitalisation.

Pas même l'état subjectif du patient.

-3) que le sujet de la justice, le sujet agent de ses actes, soit indépendant de son trouble mental, justifie pleinement la condamnation des malades mentaux aux peines ordinaires pour les actes délictueux qu'ils ont commis, et la quasi disparition de l’irresponsabilité pénale dans les tribunaux. Il ne viendrait à personne de considérer comme irresponsable d'un homicide commis quelqu’un atteint de diabète ou d'une malformation cardiaque. Ces troubles organiques étant dans la même indépendance du sujet agent, comme la plupart des affections organiques, que celle supposée du trouble mental par ce type d'approche. Une remarque, que le sujet ne soit pas reconnu irresponsable induit qu'il soit soumis au régime pénal ordinaire c'est-à-dire avec la possibilité de liberté conditionnelle et de remises de peine... Ce qui a pu faire dernièrement réagir très négativement des politiques en cas de dangerosité importante et les avait amené à demander l'instauration de régimes spéciaux. Or, et c'est sans doute significatif, c'est oublier que ces régimes spéciaux existent, où existaient, pour les malades mentaux. Mais cela suppose que ne soit pas disjointe la responsabilité du sujet agent et le trouble mental. Sarreguemines, Cadillac, étaient et sont des hôpitaux psychiatriques spécialisés dans l'accueil des criminels reconnus irresponsables, pour troubles mentaux, où ils étaient surveillés plus strictement, plus attentivement qu'en prison, et dont la sortie n'était pas due à une peine effectuée, mais à l'estimation d'un praticien quant à une guérison ou à une disparition de toute éventuelle dangerosité. Autrement dit, pour les plus dangereux, l'internement pouvait être définitif...

Une remarque teintée d'humour noir, mais résonnant de façon paradoxale avec ce qui précède... Les praticiens, dans les années 1970 - 1980 avaient pu estimer que la condamnation des malades mentaux selon le régime pénal ordinaire pourrait alors être profitable de les inscrire dans l'ordre symbolique... On entend là l’inspiration psychanalytique qu’il pouvait y avoir.

-4) que l'autisme soit un handicap comme l'annonce la présidente d'autisme France, mais surtout comme le reprend le président de la haute autorité de santé, est un élément tout à fait cohérent avec cette approche qui pose le trouble mental comme indépendant de la subjectivité. On n'est pas autiste. On a un autisme comme on a un diabète ou un handicap moteur. Il s'agit donc d'y porter remède, remède au handicap. Pour le handicap moteur, il s'agit de la rééducation motrice et, ou, l'appareillage adapté. Pour le handicap autistique, ce serait la rééducation verbale, comportementale, d'apprentissage, etc. On comprend dans ce contexte la haine de toute approche peu ou prou psychanalytique. Celle-ci s'obstine à ne pas dissocier le trouble mental du sujet, voire même à supposer qu'il y a des relations entre ce trouble et la constitution du sujet lui-même...

-5) en élargissant ce qui précède, on peut peut-être faire l'hypothèse que les nombreuses attaques auxquelles a à faire la psychanalyse depuis quelque temps, mais on pourrait sans doute y associer aussi bien les approches phénoménologiques, et, ou, la psychiatrie classique à la façon de l'organo- dynamisme d'Henri Ey, auraient cette même origine. À savoir ce maintien de la relation entre le trouble mental et la dimension subjective, entre la souffrance mentale et le sujet, à affirmer que ce soit comme sujet que l'individu y est impliqué...

Que cette approche a-subjective du DSM, quel sujet s'en dessine par ailleurs? À partir de quel seuil, une joie, une tristesse, une idée bizarre, une émotion, une angoisse, vont-elles être élément de ce trouble mental et ne plus faire partie du sujet, en ce qu'il peut en rendre compte à partir de ses coordonnés existentielles et historiques ? Ce n'est pas la division du sujet telle que la pose la psychanalyse, entre un sujet conscient et un sujet inconscient, mais la présence d'un corps étranger, le trouble mental, à côté même du sujet...

Qu'est-ce qui vient apparaître comme limites à cette approche ? De ces éléments n'apparaissent en cohérence même avec la démarche qui prévaut :

-1) la question des passages à l'acte. L'acte, c'est le sujet comme agent. À savoir qu'agissant, se resituant comme sujet il déborde le cadre de la stricte observation. Homicide, suicide, passant à l'acte, il vient déborder le cadre de l'état, le cadre de ce qui est, réintroduisant un temps subjectif, un au-delà du présent, une précipitation vers le futur, l'aboutissement de l'acte. Il n'est plus seulement l'objet de l'observation. L'acte ne peut être intégré dans les critères d'observation qu’au passé, élément comportemental ayant été. Il ne peut pas l'être au futur, comme possibilité. Puisque le traitement vise le trouble mental est eu en le sujet que l'acte suppose. Que ce trouble mental a été diagnostiqué dans le présent et que c'est à ce présent que le traitement se rapporte. Donc la dimension de l'acte viendrait peut-être faire objection à cette approche, et peut-être tout acte. Du passage à l'acte grave à l'acte manqué, de l'acte de parole à l'acte névrotique.



-2) il est à noter que l'ambition énoncée dans l'avant-propos du DSM : « qu'il n'y a pas de distinction fondamentale à établir entre les troubles mentaux et les affections médicales générales » échoue. On ne traite pas en médecine générale différents symptômes séparément, même simultanément. C'est au contraire de leur rassemblement en entités nosologiques plus vastes et cohérentes en quoi consiste la démarche clinique. Que ce soit au temps de la recherche ou au temps thérapeutique du diagnostic et du traitement. C'est parce qu'il a cherché une cause commune aux divers symptômes qu'il observait que Pasteur a pu découvrir la rage.

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J.J.L

Juin 2012