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Psychanalyse et psychiatrie

Claude DORGEUILLE

Alain Harly : Je vais commencer par vous présenter le Docteur Claude Dorgeuille. Nous sommes tout à fait honorés de le recevoir et de l’entendre aujourd’hui à Poitiers. Il a été l’analysant, l’élève et le compagnon de route de Jaques Lacan. Il y a eu là une expérience considérable pour lui, ce qu’il nous transmet bien volontiers avec beaucoup de talent. Il a eu des responsabilités importantes au sein de l’Ecole Freudienne de Paris, et c’est là que j’avais eu la chance de le rencontrer et de suivre son enseignement.
Il a publié de nombreux articles en particulier sur une articulation possible entre la musique, le chant, la pratique musicale et la psychanalyse. Ce n’est pas la question à l’ordre du jour, mais elle est essentielle pour lui.
Il a aussi un ouvrage particulièrement éclairant sur ce qu’on a pu appeler la crise du mouvement lacanien d’octobre 1980 à 1981. Ce travail intitulé « La seconde mort de Jaques Lacan » est un véritable travail d’historien qui montre que cette crise et les manœuvres qu’elles ont permis ont eu des conséquences qui étaient prévisibles. On n’insiste pas assez d’ailleurs aujourd’hui sur cette histoire pourtant déterminante ; en tout cas c’est un livre qui m’a aidé à prendre position dans l’histoire du mouvement analytique de l’après Lacan. Je vous invite vivement à lire ce livre.
Depuis la fondation par Charles Melman de l’Association Freudienne Internationale, Claude Dorgeuille assume des responsabilités tout à fait essentielles tant dans le domaine de la transmission, avec un enseignement qu’il assure régulièrement à Paris, que dans l’édition. Vous savez qu’il y a tout un débat complexe, il a pu prendre à certains moments des aspects juridiques, concernant l’enseignement oral de Lacan notamment à propos de ses séminaires. Quel statut donner à la transcription de cette parole ? C’est bien sûr un outil absolument indispensable pour nous que cette transcription même si, bien sûr, elle ne peut pas être parfaite. Elle sera toujours soumise à débat, sans doute infini, comme toute opération qui consiste à transcrire de la parole. Il y a quelque chose de l’ordre d’une faille dans ce passage de la parole à l’écriture, cela tient à la structure même de l’écriture. Mais, en tout cas, il y a eu tout un effort dans le cadre de l’Association Freudienne Internationale pour fournir un outil conséquent aux élèves et aux gens qui s’intéressent à la psychanalyse. Claude Dorgeuille a coordonné cet énorme travail de transcription des séminaires de Jaques Lacan. De plus, c’est lui qui a la responsabilité des publications des revues de l’AFI, le discours psychanalytique, la psychanalyse de l’enfant, etc.
Le Docteur Antoine Branchu a accepté le rôle de discutant. Pédiatre, pédopsychiatre, psychanalyste, il est bien connu des poitevins puisqu’il a assumé pendant sept ans la direction médicale du C.M.P.P. de la Vienne. Il est membre d’Espace Analytique et maintenant il travaille loin de nous, mais de temps en temps, il veut bien nous faire la gentillesse de venir débattre d’un certain nombre de questions, et c’est le cas aujourd’hui.
Je laisse la parole à Claude Dorgeuille sur ce vaste thème de « psychanalyse et psychiatrie ».
Claude Dorgeuille : Evidemment c’est un thème considérable et qui suppose de faire quelques choix. Il s’y ajoute une difficulté supplémentaire, c’est l’incertitude quant à la composition de votre auditoire.
J’ai pris le parti suivant : évoquer quelques questions, en fait pour fournir un canevas à une discussion.
Vous savez sans doute que parmi les préoccupations de Freud, il y a eu dès le départ le souci de définir un mécanisme particulier pour ce qui était peu accessible à sa technique, à la psychanalyse, en l’occurrence les psychoses. Il y a un moment où il précisera, il ne le fera nulle part ailleurs, ce qui me semble être probablement la raison principale de ce souci, c’est à la fin du texte concernant l’analyse du Président Schreber où Freud dit ce qui suit et que là je vais citer précisément : « Ne craignant pas davantage ma propre critique que je ne redoute celle des autres, je n’ai aucune raison de taire une coïncidence qui fera peut être tort à notre théorie de la libido dans l’esprit de beaucoup de lecteurs. Les rayons de Dieu schreberiens qui se composent de rayons de soleil, de fibres nerveuses et de spermatozoïdes condensés ensemble, ne sont au fond que la représentation concrétisée et projetée en dehors d’investissement libidinaux et ils prêtent au délire de Schreber une frappante concordance avec notre théorie. »
Ça veut dire quoi cette remarque ? Ça veut dire en définitive : est-ce que ma théorie de la libido n’est pas tout simplement de l’ordre du délire ? Autrement dit de partir de l’expérience du névrosé, qui est la seule qui permet au psychanalyste de théoriser sur ce qu’il en est de notre appareil psychique, des mécanismes qui permettent de distinguer d’une façon assurée les grandes structures que vous connaissez : celle de la névrose, celle de la psychose et celle de la perversion. Cette préoccupation existe déjà dans l’article de 1896 « Nouvelles remarques sur les psychonévroses de défense », où Freud examine le cas de l’hystérie, de la névrose obsessionnelle et de la paranoïa et propose pour chacune d’elles des mécanismes particuliers. Il est utile de se rappeler que c’est quelques mois à peine après son ultime tentative pour asseoir la psychologie sur une base scientifique certaine concrétisée par la fameuse « Esquisse d’une psychologie scientifique » dont vous savez qu’une fois son écriture achevée, il l’a écrite en 15 jours, Freud la mettra au fond d’un tiroir et ne la publiera jamais, considérant vraisemblablement ce texte comme irrecevable, même si en effet il est plein de considérations extrêmement intéressantes, qu’il reprendra sans le dire ultérieurement dans des contextes différents. Il y a tout de même quelque chose d’audacieux de sa part à ce moment là à vouloir rendre compte d’un état psychotique, en l’occurrence, qu’il appelait paranoïa, par des explications purement psychologiques puisque vous savez que l’atmosphère de l’époque n’était pas du tout orientée dans cette direction. Les tentatives d’explication vont se succéder sans qu’elles lui apparaissent jamais pleinement satisfaisantes. Je vais les rappeler là encore simplement pour faciliter la discussion que nous devrons avoir après. La première c’est évidemment celle qui est fournie par Freud pour rendre compte du cas Schreber. Petite remarque en passant : vous voyez que ça ne l’embarrassait pas outre mesure d’appliquer les principes de sa méthode à quelqu’un qu’il n’avait jamais rencontré et à partir d’un texte exclusivement. Le mécanisme principal qu’il invoque pour rendre compte de la pathologie de Schreber, c’est le refoulement. A l’évidence ce refoulement il en emploie le terme tout simplement parce qu’à ce moment là il n’en a pas d’autre. Mais si on lit attentivement les commentaires qu’il fait à ce moment là, on s’aperçoit qu’en fin de compte, ce refoulement qu’il invoque comme mécanisme de la psychose de Schreber n’en est pas un. Il évoque trois temps : un temps de fixation, un temps de refoulement proprement dit puis ensuite un temps de retour du refoulé, mais surtout après il invoque quelque chose d’autre en disant que ce refoulement pourrait être bien représenté par ce qu’il appelle un retrait de la libido de tous les objets.
C’est évidemment ces questions à la fois aiguës, embarrassantes et actualisées par les contacts avec Jung qui s’occupait essentiellement de psychotiques ; leur correspondance de cette époque là est pleine de ces problèmes. Elle aboutira à l’introduction d’un nouveau terme dans la doctrine : le terme de narcissisme, à partir duquel ces états psychotiques seront désignés comme psychonévroses narcissiques. Chez Freud les derniers textes, ce sont essentiellement les deux articles de 1924 « Névrose et psychose » d’une part et la « Perte de la réalité dans la névrose et la psychose ». Là, compte tenu de sa réorganisation doctrinale, puisqu’on est à ce moment là au niveau de la deuxième topique, et vous savez que d’une certaine manière, pourrait-on dire, la notion même d’inconscient se trouve marginalisée au profit des trois nouvelles instances de Ça, le Moi et le Surmoi puisque ces trois instances sont totalement inconscientes, mis à part un tout petit élément qui est tout à fait accessoire dans cette nouvelle construction. L’idée de départ de Freud est en définitive, il reconnaît qu’elle est extrêmement schématique et finalement il ne s’y accrochera pas vraiment, que la névrose résulte d’un conflit entre le Moi et les éléments pulsionnels du Ça, tandis que la psychose résulte d’un conflit entre le Moi et le monde extérieur ou la réalité. Mais si l’on suit attentivement ces textes, ils évoluent vers la considération que dans la psychose en définitive ce qui se produit c’est la constitution d’une nouvelle réalité. Autrement dit ce qui serait pertinent dans l’opposition entre les deux structures ne serait plus exactement ce qu’il a proposé au départ, mais quelque chose apparemment de plus précis. Dans le deuxième texte, il fera un pas de plus pour se contester lui même, d’ailleurs comme il fait souvent, en remarquant qu’en définitive le névrosé fait exactement la même chose. Autrement dit la question se trouve déplacée, reportée. De quelle réalité s’agit-il dans les deux cas ? Qu’en est-il de cette néo-réalité ?
Je vais profiter de ce petit rappel pour évoquer un aspect, auquel on n’est pas toujours assez attentif, qui concerne Schreber. Ce qui est remarquable dans le texte de Schreber, vous savez bien sûr que ses mémoires il les a rédigées pour obtenir sa libération, mais ce n’est pas ce qu’il donne comme motif principal, c’est son souci de faire partager aux autres et spécialement au monde des scientifiques l’expérience singulière qu’il a traversée et bien entendu de la communiquer, de la faire connaître. Et bien, je pense que cet aspect de Schreber c’est aussi ce que nous constatons dans la pratique, en particulier la pratique des présentations de malades, c’est-à-dire que la plupart du temps nous avons à faire à des gens qui sont tout à fait ravis de pouvoir faire part de leur propre embarras, tout au moins si l’on manifeste dans la sollicitation qu’on leur fait, un minimum de délicatesse, bien entendu. En ce qui me concerne j’en ai fait un très grand nombre depuis pas mal d’années, je dois dire que je compte sur les doigts de la main le nombre de fois où l’intéressé(e) a refusé de participer à cela, ce qui est parfaitement respectable bien entendu. Autrement dit, vous voyez que les réticences que l’on rencontre souvent sur ce point sont problématiques. Quant à leurs raisons fondamentales, je crois qu’elles ne concernent pas principalement les malades auxquels nous avons à faire, mais beaucoup plus dans leur intimité ceux qui font objection à ces présentations et qui en effet, probablement, ne sont en ce qui les concernent personnellement pas disposés à mettre sur la table leurs difficultés, éventuellement même à des proches. Ces présentations de malades ont d’autre part des effets tout à fait étonnants. D’une part elles sont bien reçues, la plupart du temps, si on est respectueux de la personne à laquelle on a à faire, leurs efforts sont plutôt favorables que défavorables, d’autre part elles ont un effet étonnant. J’ai un exemple que je n’oublierai jamais. Il s’agissait d’un jeune garçon d’une vingtaine d’année, je le voyais depuis des mois régulièrement toutes les semaines. Je lui avais proposé donc de s’offrir à cette présentation, il est entré dans la pièce, où elle devait avoir lieu, avant tout le monde et quand je suis arrivé me dit tout à trac : « J’sais vraiment pas pourquoi vous m’avez fait venir là puisque tout le monde sait que je suis Jésus Christ ». Or pendant des mois que je voyais ce patient, pas une seule fois, cette identification à Jésus Christ, cet élément de délire mystique disons, n’était apparu dans les échanges que j’avais avec lui, ce qui est quand même assez sidérant.
En ce qui concerne Lacan vous savez que de son côté sa réflexion théorique s’inaugure avec sa thèse, c’est-à-dire avec l’exposé d’un cas de psychose qu’il a appelé paranoïa d’autopunition, le fameux cas Aimée, et qu’après avoir recensé toutes les doctrines existantes, il conclut en considérant que c’est la doctrine de Freud qui fournit l’explication la plus satisfaisante des données cliniques que présentait son cas, puisque l’élément central, à savoir l’agression de l’actrice par Aimée, équivalait en fait à l’agression de son propre idéal, nous sommes en 1932. Un peu plus tard dans « Les propos sur la causalité psychique », Lacan dans la causation de la folie invoquera une identification aliénante, formule qui m’est toujours restée un petit peu obscure dans la mesure où il n’explique pas en quoi ce qui singulariserait cette identification par rapport aux autres, à ceci près que les exemples qu’il fournit avant d’introduire cette considération déjà donnent une idée de ce qu’elles peuvent recouvrir, vous les connaissez sans doute, il y a le héros des « Brigands » de Schiller, il y a surtout cette analyse extraordinaire du personnage d’Alceste du « Misanthrope » à propos duquel il conclut d’abord qu’il est fou, et deuxièmement que sa folie se trouve caractérisée par ce qu’il appelle l’agression suicidaire du narcissisme. Mais il est évident que la nouveauté principale qu’il introduira, c’est le terme de forclusion dans son séminaire sur « Les structures freudiennes des psychoses » et surtout dans l’article qu’il publie quelques mois après et qui est censé résumer le séminaire, mais qui, comme presque toujours dans ces cas là, amplifie notablement ce qu’il a pu dire dans le séminaire. Ce terme de forclusion, là aussi je suppose que vous en connaissez tous l’origine, il va le chercher dans Freud, comme il le dira à propos de l’einziger Zug, il fera un sort à ce terme dans Freud, encore que la Verwerfung se rencontre beaucoup plus fréquemment chez Freud que l’einziger Zug qui n’y est qu’une seule fois, mais c’est spécialement dans le cas de « L’homme aux loups » où Freud dit la formule exacte, si je me rappelle bien « Seine Verwerfung ist etwas anderes als eine Verdrängung », c’est-à-dire un rejet, mot à mot, une forclusion comme le traduit Lacan, c’est autre chose qu’un refoulement. Ca ne suffirait pas évidemment à assurer à ce terme un statut satisfaisant, si en même temps le terme n’était pas intégré dans la réélaboration que Lacan opère de la théorie freudienne, et là encore vous savez que ce qui définit la forclusion, c’est en définitive la non réalisation de la métaphore paternelle. On peut le dire de plusieurs façons, il y a aussi la formule algébrisée qu’il en donne, je laisse ça de côté.
Pour ce qui est de Lacan, il n’abandonnera pas cette question des psychoses puisqu’un des derniers séminaires, le séminaire sur le sinthome reviendra sur ce problème, sans ajouter et sans renier d’ailleurs la forclusion puisqu’il fait la remarque en passant qu’elle est là chez Joyce, mais en en rendant compte d’une façon tout à fait différente à partir de son élaboration sur le nœud borroméen.
Dans la pratique maintenant concernant la question de la psychose c’est-à-dire en somme les rapports de la psychanalyse et de la psychiatrie, il y a au moins une constatation empirique qui est que tous ceux qui se sont occupés de malades de ce type ont pu faire, et qui ont pris la peine d’écouter ces patients ; en générale, ça a plutôt des effets utiles ou appréciés, ça les aide à faire face aux difficultés qui sont les leurs. Cela veut-il dire que le mode sur lequel il convient de les écouter ou de les accueillir serait un mode stéréotypé, définissable et valable pour tous ? Sûrement pas à mon avis !
A ce propos, je vous suggère de vous reporter à l’article de Marcel Czermak que nous avons publié dans le numéro 11 du « Discours psychanalytique » de février 1994, qui s’appelle « Le transfert psychotique ». Bien entendu, cet accueil des psychotiques et du discours psychotique doit tenir compte des refus explicites ou implicites de l’intéressé et à l’extrême il peut être judicieux de savoir laisser tranquille ces malades, ce qui est souvent très difficile à obtenir de la part des équipes qui éprouvent le besoin de faire quelque chose. Cette écoute du malade peut aussi être utile d’un autre point de vue, en particulier l’aider à inventer ce que Freud appelle les solutions de compromis qui lui permettront de vivre en société. Vous savez que Freud considérait le délire comme un processus de guérison. La maladie à l’origine étant souvent peu parlante cliniquement, et le délire, lui, se construisant au fil des années permettant la guérison, ce qui est le cas de Schreber d’ailleurs puisque non seulement il gagnera son procès mais il pourra retourner dans sa famille, sans doute pas très longtemps. Quel que soit le jugement que l’on porte sur cet effet, il y en a un et on ne peut pas le considérer comme négligeable. A cet égard j’évoquerai une remarque que j’ai toujours gardé en mémoire de mon maître Follin qui parlait volontiers du rayon d’action du schizophrène. Ceux qui travaillent en institution savent que toutes les éventualités sont possibles, depuis le malade qui ne peut vivre qu’entre les quatre murs de l’hôpital jusqu’à celui qui est marié qui a des enfants et qui assume une activité professionnelle, avec tous les degrés intermédiaires entre les deux. A cet égard vous avez un très bel exemple chez Strindberg. Le dernier texte autobiographique, il doit y avoir une dizaine de volumes là dessus, s’appelle : « Enfin seul ».
D’autre part un délire de persécution a fait l’objet d’un texte qui s’appelle « Inferno ». Il tire les conclusions en effet, à savoir qu’il renonce à se marier une quatrième fois, et il vit seul dans une petite ville avec une organisation de son temps qui est remarquablement précise. Il ne reçoit les gens que sur rendez-vous, il ne sort presque pas dans la journée, il sort en général le soir et passe son temps à observer ce qui se passe dans les appartements quand les rideaux ne l’empêchent pas de voir à l’intérieur.
Maintenant pour apporter quelque chose de plus personnel, je voudrais évoquer l’un de mes patients dont je me suis occupé pendant longtemps, pendant des années et qui avait élaboré et rédigé une théorie de l’appareil psychique dont je vais vous dire quelques mots seulement car le manuscrit comporte 150 pages environ. J’ai toujours le projet de le publier mais comme c’est un énorme travail, je ne l’ai pas encore fait. Je vais vous donner quelques éléments car c’est quand même une observation assez exceptionnelle. Voici de façon résumée le système conçu par le malade, je vous précise d’ailleurs que j’en avais fait une présentation en 1985 à Lille qui se trouve dans le numéro 2 du « Trimestre psychanalytique » de 1988.
Le psychisme est ainsi constitué pour ce patient : il occupe un certain espace limité par une sphère qui dépasse le corps du sujet et l’intègre en totalité. L’étendue de cette sphère est variable selon les moments, se réduisant selon les cas aux dimensions d’une pièce de monnaie ou d’une station de métro, par exemple pouvant à l’opposé avoir un rayon d’une centaine de mètres voir de kilomètres. Cette sphère a une double paroi rigide. A l’intérieur s’y trouve un ballon en forme de prisme arrondi qui évoque la forme générale des dirigeables dont l’extension déborde également le corps propre, mais dont les parois sont souples et extensibles. Le corps du sujet se trouve donc une partie de cet ensemble, et le point de jonction est situé au niveau de l’anus.
L’élément principal du fonctionnement de cet appareil est constitué de courants d’énergie au nombre de trois, ainsi définis :
Le premier dit érotico-vital est d’origine sexuelle anale principalement.
Le second est dit moral ou para érotico-vital d’origine psychokinésique.
Le troisième enfin, apparu en dernier, est le courant métaérotico-vital dont l’origine est constituée par des douleurs exclusivement psychiques pouvant siéger à la tête, au ventre ou au pied gauche.
Ces courants ont une trajectoire particulière dans la sphère et se dirigent vers des formations appelées ‘absorbeurs’ ou ‘intégrateurs’ au niveau desquels ils s’épuisent ou disparaissent provoquant ainsi un certain nombre d’effets favorables. Ils sont au nombre de trois principalement, deux latéraux dont le principal est postérieur gauche et un ‘absorbeur’ dorsal-médian. Ils sont sans spécificité à l’égard des courants qu’ils absorbent indifféremment.
La structure psychique comporte également des objets dont l’apparition est soit spontanée soit provoquée par l’angoisse sociale. Ils sont nécessaires au fonctionnement du système. Ils ont des formes et des dimensions précises. Les principaux sont les ‘insérés’ et les ‘tranchants’. Ils peuvent se situer n’importe où dans la sphère agissant par leur structure ou par leur masse et par le biais de mouvements en général rotatifs. Les ‘insérés’ participent au brassage électrostatique, les autres au brassage mécanique. Les brassages ont pour but d’activer les courants et de mettre en mouvement le liquide statique contenu dans la sphère, liquide dont la densité varie selon le lieu de la sphère considérée. Elle est faible dans l’intervalle qui sépare les deux parois extrêmes de la sphère, plus élevée au centre. Enfin deux modalités particulières de fonctionnement interviennent encore dans cette structure psychique :’la digitokinèse’ qui anime le courant moral et l’érotico-vital’ comme les brassages et la ‘psychokinèse’ qui animent le courant moral et les objets.
Il y avait une autre petite chose que je voulais signaler à propos de ce système ; le malade me dit qu’il le voit, qu’il le sent. Il s’agit de quelque chose de réel dit-il. L’écrire devrait amener à un meilleur fonctionnement tout en s’accompagnant de l’illusion d’une compréhension de sa doctrine, remarques absolument prodigieuses, « C’est un système totalitaire, dit-il, il fait de moi ce qu’il veut, il fait de moi un esclave. Je perds mon identité, je ne sais plus qui je suis. Parfois je me dis que je m’appelle M. H., mais ça me surprend ». C’est un système pénible mais intelligent. C’est un système de défense ultime, pour retrouver le mot de Freud, de défense morale apparue à la suite des chocs émotifs multiples, surtout celui de 1973 provoqué par la guerre du Kippour car c’était la menace de la répétition de l’extermination des Juifs pendant la guerre. Une autre remarque à ma question. Si le système qu’il décrit vaut pour tout le monde, il répond : « Des phénomènes semblables doivent exister chez tous les êtres humains, mais ils y sont imperceptibles. Chez moi l’appareil psychique s’est emballé, mais je ne suis pas différent des autres. Par exemple, le courant numéro 1 d’origine érotique chez tout individu, entre le surgissement du Désir et sa réalisation, il s’écoule un certain temps. Il doit alors se produire de tels courants. Il en est de même pour le courant de la douleur. Quant au courant numéro 2, le courant moral, beaucoup de gens sont angoissés et quand cette angoisse disparaît, c’est qu’un courant moral dont ils ne se sont pas aperçus, est apparu. » Un dernier témoignage légèrement postérieur : « Quelque chose a changé. La menace d’anéantissement, si les courants faiblissaient, est moins présente et je supporte mieux que prévu la chute de tonus. Hier, j’ai eu l’idée d’arrêter les manœuvres. » Il faut savoir qu’il passait sa journée à faire des manœuvres que la clinique psychiatrique traditionnelle aurait décrit comme du maniérisme, puisque c’était des mouvements essentiellement des mains et des bras, mais ce n’était pas n’importe quels mouvements car ils étaient destinés à diriger les fameux courants dans une direction favorable. A défaut de ces manœuvres, il était menacé en permanence de voir un abîme s’ouvrir sous ses pieds, c’est-à-dire de disparaître. « Et puis, tout à coup, j’ai senti un vide en moi, j’ai compris qu’il fallait que je continue. J’ai pensé que j’étais engagé dans un processus de guérison. »
Alors je lui demande « La guérison, ça serait quoi ? » « Une vie normale, c’est-à-dire une vie où je n’aurais pas l’obligation de ces manœuvres incessantes. »
Dernier petit élément sur cette observation, c’est la lettre qu’il m’a écrit donc pour annoncer qu’il arrêtait nos entretiens : « Docteur, en face de la chute de tonus actuel, les entretiens avec un thérapeute ne m’aident pas, n’ont pas d’utilité, d’efficacité thérapeutique. D’ailleurs je n’ai plus aucune envie de discuter ; seuls les manœuvres thérapeutiques et un court passage à l’hôpital de jour, m’aidant à tenir le coup. C’est pourquoi j’ai cessé mes entretiens avec M. B. (c’était la psychologue qu’il voyait de son côté), ma psychomotricité avec une autre personne depuis trois mois. Je pensais faire exception avec vous mais il s’avère que je n’ai plus la moindre envie de parler. C’est pourquoi je ne peux plus avec la meilleure volonté à continuer nos entrevues du jeudi, et cela sera ainsi sans doute jusqu’à ce que je reprenne le dessus, que je surmonte cette chute. Aussi, et je m’en excuse, je ne peux plus venir vous voir le jeudi tant que durera ce passage très difficile, qui durera certainement plusieurs mois, à supposer que les choses se déroulent comme lors de la chute de tonus de fin 1983. »
Je peux ajouter ce que j’avais noté à la fin de la dernière semaine, la remarque de M. H. : « La liberté, je n’y ai jamais cru, tout est strictement déterminé dans la vie humaine. » C’est exactement ce que découvre, formalise et théorise la psychanalyse.
Alors vous voyez, si je puis dire, je suis revenu à mon point de départ puisque si vous avez une petite familiarité avec ce qu’a dit Lacan en particulier avec ses élaborations finales à l’aide du nœud borroméen. Il aurait pu faire la même remarque que Freud au départ, jusqu’à quel point mon élaboration n’est pas de l’ordre du délire, si ce n’était qu’en effet ce que ne fait pas ce malade, il n’avait pas défini un mécanisme particulier qui caractérise et qui installe dans le sujet cette pathologie particulière que nous appelons la psychose. A défaut de cela, en effet comment différencier les théorisations de Lacan de celle de ce malade car je ne vous ai donné que très peu d’éléments ? Le manuscrit comporte 150 pages environ avec un très grand nombre de schémas et des élaborations qui sont poussées très loin. Il y a dans ce que je vous ai donné au moins une chose qui crève les yeux, c’est la tripartition entre ces trois courants énergétiques que vous pouvez faire analogues aux trois catégories lacaniennes essentielles du Symbolique, du Réel et de l’Imaginaire. Voilà, cela vous paraîtra peut être un tout petit peu court mais cela aura au moins l’avantage de nous laisser le champ libre pour bavarder d’abondance puisque, évidemment psychanalyse et psychiatrie, on peut parler pendant des mois là dessus.
Alain Harly : Bien, ça nous laisse effectivement tout loisir d’engager le débat. Est-ce qu’Antoine Branchu veut bien commencer ?
Dr. A. Branchu : Il y a des choses extrêmement intéressantes. En particulier, je retiens deux choses surtout. C’est la question du diagnostic que vous avez soulevé au départ, en partant de Freud et qui reste toujours malgré tout une question. Le diagnostic en psychiatrie n’est pas nécessairement le même qu’en psychanalyse. Suffit-il de présenter un délire pour être qualifié de psychotique ?
La deuxième chose, c’est cette notion de laisser le patient tranquille qui évidemment m’interpelle beaucoup puisque je suis à l’Espace Analytique et que c’est une question que Maud Mannoni soulevait souvent en particulier à partir de l’antipsychiatrie et à partir du questionnement de l’institution puisque la psychose soulève très rapidement la question de l’institution, de l’accueil qui peut être fait au patient psychotique.
Cl. Dorgeuille : Sur le chapitre du délire : est-ce qu’il est suffisant pour qualifier un patient de psychotique ? Non, bien sûr, puisque des éléments délirants vous en trouvez dans toutes les structures y compris chez le névrosé. D’ailleurs dans les observations « Les cinq psychanalyses » de Freud vous en trouvez dans les observations de Dora, de l’homme aux loups, de l’homme aux rats aussi et en clinique on le rencontre très souvent. C’est évidemment une question à la fois psychiatrique et psychanalytique. Du côté de la psychiatrie la position traditionnelle, que vous connaissez comme moi, c’était de considérer que le critère de la psychose, c’était l’existence d’hallucination. Alors après on entre dans des considérations beaucoup plus compliquées, les hallucinations n’étant pas considérées comme ayant toutes la même valeur ou la même signification. Celle qui est considérée comme indiscutable, c’est l’hallucination verbale essentiellement. Les hallucinations visuelles, en général suscitaient le scepticisme. Elles s’intégraient d’ailleurs dans les entités cliniques qui n’étaient bien souvent pas des psychoses à proprement parler, structurellement parlant plutôt, en particulier la fameuse bouffé délirante polymorphe de Magnan dont les hallucinations visuelles sont un critère important.
Pour ce qui est de la psychanalyse, c’est vrai que les choses sont souvent très difficiles. La position de Freud était extrêmement prudente. Très souvent quand il considérait qu’il ne pouvait pas se faire d’opinion dès les premières rencontres avec un patient qui le sollicitait, il prenait le parti d’engager l’analyse, se réservant de rectifier sa position selon ce qui se découvrirait dans les séances suivantes. Mais plus banalement ce qui est fréquent, c’est de voir au démarrage d’une cure analytique chez un bon névrosé des manifestations délirantes, tout au moins si on s’en tient à l’aspect morphologique, et en particulier de type érotomaniaque, de type pseudo érotomaniaque disons, puisque ce ne sont pas des érotomanies vraies bien entendu. Alors, c’est là que le concept lacanien, la notion lacanienne de forclusion prend toute son importance puisque effectivement dans le discours d’un psychotique, elle est, je dirais, susceptible d’être repérée. Elle se traduit par quoi ? Elle se traduit essentiellement par ceci, que l’intéressé ne trouve jamais le moyen de boucler à certains moments de son discours, les parties de son discours sur une signification. Dans la pratique, évidemment, cela peut ne pas être repérable toute de suite. S’il s’agit de gens que l’on est amené à voir de façon un peu prolongée, on finit par pouvoir trancher. Et encore, parce qu’en disant cela je suis en train de penser à une femme que je vois depuis très longtemps, ça doit faire une trentaine d’années, de façon un peu irrégulière, dont j’ai été absolument convaincu au départ qu’il s’agissait d’un délire d’interprétation. C’est une catégorie clinique justement où il n’y a pas d’hallucination en principe et où l’ambiguïté peut durer très longtemps, et qu’avec le temps j’ai tendance à considérer en définitive comme une bonne névrosée alcoolique. Je dois dire qu’au départ, elle interprétait tout, tous les éléments de sa vie quotidienne, n’est-ce pas, les éléments de ses relations avec les autres, ce qui se passait dans la rue. Je suis resté en suspens pendant des années… Alors ça c’était la première question, je ne sais pas si j’ai répondu en partie…peut être pas totalement…
La deuxième concerne effectivement ces patients dont j’ai dit qu’il fallait savoir leur foutre la paix. Vous verrez si vous vous reportez à l’article de Czermak, qui est tout à fait remarquable et intéressant. Il apporte plusieurs exemples cliniques, et en particulier celui d’un patient qui affirmait de façon répétitive : « Il faut que je me dépasse ». Czermak était assez réservé. Il souhaitait qu’on n’intervienne pas trop, surtout il avait déjà fait des tentatives de suicide, ce n’était pas évident. D’ailleurs, il conteste cette interprétation. Cette formule : « Il faut que je me dépasse » s’est brusquement retournée en « dépasse-toi » et il s’est jeté des tours de Notre Dame. Czermak dit bien qu’il s’agisse de quelque chose de l’ordre du transfert. Vous savez que le terme est d’un maniement plus difficile qu’on ne l’imagine d’ordinaire puisqu’en général on se contente d’une façon très simplifiée et abusivement schématique de s’en servir. Le transfert est censé désigner cet état d’élaboration qui se trouve instauré, automatiquement dit Freud d’ailleurs, du seul fait de la mise en place du dispositif analytique. Mais en réalité, le terme a des sens divers. Le terme est déjà dans la science des rêves, il désigne en effet le déplacement d’un terme à un autre, et d’autre part vous savez que Lacan en donnera une explication complémentaire sous la rubrique de l’expression ‘sujet supposé-savoir’. Dans l’institution, c’est pour ça que j’ai dit que la question de l’accueil ou de l’écoute du sujet psychotique me paraissait à la fois souhaitable même nécessaire la plupart du temps, au-delà de la simple prescription médicamenteuse à laquelle très souvent on se limite malheureusement, mais qu’elle devait être, ce qui après tout répond tout simplement aux prescriptions de Freud comme de Lacan, à savoir que chaque cas est un nouveau cas et qu’à  chaque rencontre avec un patient c’est une aventure qui commence. C’est-à-dire qu’il est exclu d’avoir une attitude stéréotypée et ce qui va vous guider dans l’accueil d’un patient c’est la manière dont, si vous lui demandez de parler avec lui, il répondra, vous dira qui, vous suivra, vous dira non, ou bien il fera difficulté ou parlera spontanément.
C’est à partir de ces considérants singuliers que vous pouvez éventuellement déterminer s’il convient en effet d’insister, de le ‘faire parler’. Ce n’est pas forcément souhaitable, ou s’il convient d’être circonspect, de le laisser et de ne pas trop insister. Je pense en particulier à un malade que nous avions eu dans le service, tout le monde s’est jeté sur lui à son arrivée pour faire le bilan d’entrée et l’infirmière s’apprêtait à lui faire une prise de sang. Alors le malade lui saute au coup et s’apprêtait à l’étrangler. Heureusement, il y avait des infirmiers à proximité mais ça a été tout à fait dramatique et l’infirmière a failli y passer. C’est quelqu’un qui était peu disponible pour parler. On s’est rendu compte après qu’il se sentait menacé de toutes parts et plus spécialement par les investigations médicales. Il a ensuite été pris en charge à l’hôpital de jour. C’est quelqu’un qui n’avait pas de contact avec les autres malades et à qui on se contentait, moi y compris, de dire bonjour, de demander si ça allait bien, c’est tout et en lui fichant la paix. Ça c’est un aspect difficile de travail en institution. En ce qui me concerne, puisque j’ai eu la responsabilité d’un l’hôpital de jour du premier secteur à Paris pendant près de 25 ans, j’ai dû mettre facilement trois à quatre ans avant de faire accepter à l’équipe d’infirmiers que le travail le plus utile qu’ils pouvaient faire c’était justement de ne rien faire, car c’est normal, les infirmiers sont là pour faire un certain travail et leur idée d’abord c’est de guérir le malade, or vous savez que le terme pose problème d’un point de vue psychanalytique.
D’autre part il faut faire en sorte de le remettre dans le circuit. Il faut quand même savoir, et justement le corpus de la psychiatrie tout au moins une partie de ce corpus de la psychiatrie franco-allemande qui de façon étonnante a mis l’accent sur le discours du malade malgré les présupposés dogmatiques de cette psychiatrie, nous offre là quand même des éléments d’appréciation indépendamment de toute investigation de style proprement analytique. La difficulté sur ce point étant celle que Lacan souligne dès le début du texte sur « La question préliminaire à tout traitement possible de la psychose », à savoir de ne pas se précipiter d’interpréter. C’était d’ailleurs une de ses premières positions que m’avait répercutée Follin, cette idée de la perte du sens. Ce n’était certainement pas une formulation très heureuse de la part de Lacan, mais il est comme tout le monde, il n’a pas tout découvert du jour au lendemain. Il a suivi une certaine trajectoire et c’est vrai que c’est ce que l’on peut appréhender quand on a le contact avec ces malades, c’est-à-dire qu’on se demande à chaque instant si ce qu’on a cru comprendre dans ce qu’ils disaient c’était bien ce qu’ils voulaient dire, ou si en fait il ne s’agissait pas de toute autre chose.
J’avais un exemple tout à fait remarquable d’un garçon qui m’expliquait qu’il avait le ‘névrome’ dans ‘l’anatome’ et quand je lui demandais ce qu’était le ‘névrome’ et ‘l’anatome’ j’avais droit à un discours qui n’en finissait pas, qui ne concluait jamais, illustration remarquable de la présence dans le discours du patient de la forclusion en l’occurrence.
Dr.Branchu : Mais ne croyez vous pas qu’actuellement il y a une précipitation aussi bien dans le diagnostic que dans le traitement médicamenteux, et qu’on ne se donne plus le temps d’y réfléchir ?
Cl. Dorgeuille : Je suis pleinement d’accord avec vous. J’ai passé mon temps à l’hôpital à me bagarrer avec les internes. J’exigeais que, sauf extrême urgence, quand le malade arrivait dans le service, aucune prescription ne soit faite. Mais il y avait un embarras parce que quand le malade arrivait à l’infirmerie spéciale, il avait déjà été médiqué. L’avantage, ne serait-ce que pendant quelques jours si possible, ça permettait de voir la symptomatologie apparaître. Or, si on se précipite, d’abord on prescrit inadéquatement et on prescrit trop de choses et deuxièmement on se prive de la possibilité d’apprécier la structure ou le type clinique auquel on a à faire. Alors ça, c’est général, il faut dire que le personnel infirmier a tendance à exercer une pression dans ce sens parce que c’est la garantie d’être tranquille pendant la nuit, tout au moins c’est ce qu’ils pensent, c’est ce qu’ils imaginent, mais je crois que ça n’est pas heureux. En tout cas, en ce qui me concerne, je demandais qu’on attende si c’était possible une semaine. D’ailleurs dans le premier service où j’étais assistant, j’avais les mains plus libres parce que j’étais presque tout seul. Mon patron me laissait les mains entièrement libres. Dans les services hospitaliers il y a les appels en garde, alors l’interne de garde est appelé pour une insomnie, une agitation nocturne, une émergence délirante. L’interne prescrit, le médicament reste sur le cahier et au bout de quelques semaines on s’aperçoit que le malade qui n’avait qu’un médicament au départ en cumule une dizaine. Ce que je faisais, je rayais tout, j’arrêtais tout. Ca me permettait de voir ce qui était inutile, puis quand c’était par hasard utile, ce que je voyais réapparaître c’était la symptomatologie de départ. Alors à ce moment, je re-prescrivais à l’économie.
Au niveau des institutions comme les hôpitaux de jour par exemple, il est évident que l’économie dans les prescriptions va de paire avec le travail supplémentaire pour les médecins et pour l’équipe. Ca veut dire qu’il faut être d’une grande vigilance, qu’il faut s’occuper de près des malades.
Evidemment quand on les médique massivement comme c’est très souvent le cas, pendant ce temps là, les infirmiers peuvent jouer aux cartes. J’ai connu des services comme ça, mais c’est intéressant pour personne, ni pour le personnel ni pour le malade bien entendu. Mais si on s’occupe du malade, c’est vrai que ça demande une vigilance, une attention, mais c’est évidemment infiniment plus passionnant. J’ai fait d’ailleurs un petit papier que doit faire deux pages et qui résume mon expérience en hôpital de jour, dans ma position d’analyste, qui s’appelle « Petit discours aux travailleurs dans l’institution ». C’était publié dans le Bulletin de l’AFI.
Dr. C. Aubert : Bonjour. Catherine Aubert, psychiatre des hôpitaux, pédopsychiatre. Je constate que vous avez abordé la question psychanalyse et psychiatrie en partant de la psychose. D’un point de vue historique je le comprends bien mais je crois qu’actuellement nous sommes confrontés à d’autres demandes qui sont plus sociales.
Est-ce que l’intervention de certains psychanalystes connus comme Dolto à la radio ou d’autres, sur des problèmes de société ont fait que des termes psychanalytiques ont été utilisés dans toutes sortes de champs, et que maintenant on demande aux psychiatres d’intervenir sur ce plan-là. Et la question pourrait être la même concernant l’enseignement qui est donné aux psychiatres en formation ?
Cl. Dorgeuille : Oui ! C’est une question large, c’est le moins que je puisse dire, n’est-ce pas, je vais tenter, je vais tâcher de répondre à votre question. Je dirais qu’il y a d’une part dans tout ce que vous avez évoqué là quelque chose que je qualifierai de l’ordre du laxisme intellectuel. Mais on peut dire autre chose aussi. Il est évident, comme l’a dit Freud, que la psychanalyse est fondée à concerner tout le monde. Ces points essentiels, comme il l’a dit dans son texte « Ma vie et la psychanalyse » ou dans le texte sur la «laienanalyse », je ne sais plus, ça concernait la naissance, l’amour, la vie et la mort et que donc elle est fondée à s’intéresser à tout, y compris aux problèmes de société, ce dont il a témoigné avec son texte « Malaise dans la civilisation » qui est d’ailleurs mal lu en général, et sur « L’avenir d’une illusion ». Maintenant concernant plus précisément les demandes faites aux psychiatres et aux psychanalystes, je dirais premièrement que sur ce point nous sommes solidaires puisque nous sommes censés, sinon avoir des réponses totalement équivalentes, ce qui n’est pas tout à fait le cas puisque vous savez comme moi que la psychiatrie repose essentiellement, c’est une science d’observation, sur une objectivation et que cette objectivation fait problème dans son principe même, même si comme je l’évoquais tout à l’heure, la psychiatrie française mais aussi la psychiatrie allemande avec quelqu’un comme Kretschmer avaient vis-à-vis des problèmes posés une attitude tout à fait remarquable, en ce sens que leur attitude s’attachait fondamentalement au discours du patient et pas à autre chose. Cela dit, la psychanalyse en effet est supposée apporter, à partir de l’expérience avec le névrosé, quelque chose qui au regard de ce que la psychiatrie pouvait dire, est quand même révolutionnaire, puisqu’il s’agit effectivement de la mise au jour de ce que nous mettons de la façon la plus naturelle qui soit, au fond de notre poche avec notre mouchoir par dessus.
Plus précisément dans la pratique, il y a probablement un abus, un abus pour lequel on peut invoquer beaucoup de considérations. J’en évoquerai un seul : la perte d’influence du rôle de l’église, et pour ce qui nous concerne en France, de l’église catholique, qui a fait perdre un certain nombre d’appuis qui permettaient à beaucoup de citoyens de traverser l’existence cahin-caha grâce en particulier, surtout dans le catholicisme, à la pratique de la confession. On allait se décharger de tout ce qui nous encombrait moyennant quoi on avait l’absolution au prix de quelques Pater et de quelques Ave et on repartait pour la semaine l’esprit un petit peu soulagé et allégé. Cela a en grande partie disparu et me semble s’évanouir à grande vitesse, remplacé d’ailleurs comme vous pouvez le remarquer d’une façon spectaculaire, et ça en dit long sur nos illusions positivistes de scientifique, par des foules de religions qui nous viennent de droite et de gauche avec une prolifération de sectes qui drainent une grande partie de la population. Cela nous montre qu’il y a là quelque chose qui est de l’ordre d’un besoin lié à la structure propre de notre mental.
Dr. Burguet : La question que je voulais poser c’est le rapport à la pulsion de mort et à la violence. Je viens de relire un texte de Pierre Benoît qui était pédiatre et psychanalyste, au congrès de Milan en 1978 qui s’intitulait « Soigner et tuer ». Alors c’est une position de médecin et de psychiatre.
Mais ça m’a rappelé aussi que j’avais eu l’avantage d’en discuter avec Eugène Minkowski. On avait été très frappé par le fait que c’était au moment des premiers neuroleptiques qui nous permettaient de communiquer avec des malades en état de mutisme, que les plus brillants de notre génération, des gens comme Green, Rosolato etc. s’étaient mis à quitter les hôpitaux et qu’ils étaient toujours les premiers pour aller pratiquer l’analyse. Alors est-ce que c’était pour eux plus confortable que d’être dans une institution ? C’était l’époque aussi où on parlait avec cette métaphore métallique si je puis dire de ‘l’or pur de la psychanalyse’ et du ‘vil plomb de l’institution’.
Une dernière chose à Niort où j’ai été pendant longtemps, le progrès qui m’a paru le plus important créé par l’inspiration psychanalytique, c’est en pédopsychiatrie. On était que deux psychiatres pour 700 à 800 malades mais en pleine ville ce qui est très important et ma collègue, qui avait été analysée au début des années 60, a réussi à transformer, par ce qu’elle avait acquis de l’expérience psychanalytique, son service.
Cl. Dorgeuille : Je ne peux pas dire évidemment pourquoi Green a quitté les hôpitaux ou Rosolato ou d’autres, je ne peux pas me substituer à eux, mais je peux essayer de répondre à votre première question concernant la pulsion de mort et la violence. Il y a là un point qui est effectivement très important et la plupart du temps l’objet de confusions considérables. Vous savez que la pulsion de mort de Freud n’a pas été reçue par ses élèves. Quand Lacan a fait son séminaire sur l’éthique et a voulu traiter avec un maximum d’ampleur cette question, il en a été réduit à s’adresser à M. Bernfeld, et à je ne sais plus qui, il y a trois auteurs, d’ailleurs, des textes qui ne sont pas du tout négligeables, même si les auteurs n’étaient pas connus. A propos de cette pulsion de mort, du fait qu’elle n’avait pas été reçue, Freud reprend la question dans « Malaise dans la civilisation » pour dire comment parler de quelque chose dont on ne peut rien dire en fin de compte ? C’est-à-dire qu’au fond, pour essayer d’en dire quelque chose quand même, son terme de pulsion de mort ne fonctionne et ne prend sa valeur que dans son opposition à l’autre pulsion, c’est-à-dire l’Eros, n’est-ce pas. C’est l’équivalent, si vous voulez de deux symboles. Dans « Malaise dans la civilisation », ayant pris acte de ceci que son terme et sa nouvelle élaboration doctrinale n’avaient eu aucun écho parmi ses élèves, il fait un effort pour tenter de l’expliciter, et il le fait de cette façon. Il dit qu’au fond ce qui pourrait permettre de se convaincre de la réalité, de l’importance de cette notion de pulsion de mort, c’est une de ses formes de manifestation extérieure à savoir l’agression. Ca c’est un point difficile et ça illustre en effet la difficulté de la lecture de Freud et l’utilité de ce que Lacan a proposé, à savoir sa fameuse tripartition entre Symbolique, Réel et Imaginaire qui permet d’éclairer et de justifier des oppositions qui, dans Freud, sont difficiles à saisir : celle entre moi idéal et idéal du Moi par exemple, celle entre pulsion de mort et agressivité. Vous savez que, dans Lacan, l’agressivité est spécifiée comme se rattachant à la problématique spéculaire. C’est bien particulier. En somme il y a plusieurs choses qui sont superposées dans ce domaine. Il y a effectivement l’agressivité, et c’est quelque chose de très particulier, qui se rattache à la question du narcissisme, d’où la valeur de l’explication fournie par Lacan concernant le personnage d’Alceste dans « le Misanthrope » d’agression suicidaire du narcissisme, c’est vraiment une illustration extraordinaire ; la pulsion de mort c’est autre chose.
La pulsion de mort il n’a pas cessé de la commenter, mais en fait là aussi, en lui trouvant des explications qui sont de l’ordre de l’analogie mathématique, comme par exemple dans le séminaire « D’un discours qui ne serait pas du semblant » où elle est identifiée au sommet d’une courbe.
Et puis il y a un troisième terme, qui est dans Freud très tôt et qui est repris par Lacan, c’est la méchanceté dont vous savez que Freud dit dans « Malaise dans la civilisation » qu’elle est d’une dimension fondamentale de l’être humain. Cette dimension fondamentale sera reprise par Lacan dans son commentaire de Sade et en particulier avec cette formule, qui est dans Sade, de « L’être suprême en méchanceté ».
Je pense que les phénomènes d’agressivité simples, ceux qui s’inscrivent dans la problématique du miroir, sont largement dominants, ce qui explique que chaque fois que socialement on met en œuvre des actions bien ciblées et localisées, je pense par exemple à des interventions dans les banlieues auprès des bandes dont on sait qu’elles peuvent avoir des comportements dramatiques. Il y a eu quelques expériences faites en France encadrées par des CRS tout simplement. On les emmène à la campagne et ils ont là tout simplement une autorité, c’est-à-dire quelque chose qui manque habituellement et ça se passe très bien. L’ennuie c’est que les effets à long terme sont rarement très durables puisque c’est de l’ordre d’une orthopédie tout simplement, mais c’est intéressant du point de vue de la compréhension des choses puisque ça révèle qu’une solution est possible.
Tandis que concernant les deux autres dimensions, là je ne crois pas qu’il y ait de solution possible. Je vais peut être extrapoler mais nous avons publié récemment un livre qui s’appelle : « Peut-on guérir du génocide » de Gilles Lussac. Gilles Lussac est un nom français, en réalité notre collègue est arménien d’origine. Sa famille a souffert des génocides, du dernier en particulier dû aux Turcs qui a tenu la vedette ces derniers mois dans la presse. Il a fait un livre remarquable à beaucoup d’égards, d’abord il y a un historique du peuple arménien, des génocides successifs qu’il a subis et, d’autre part, des considérations concernant le renouvellement de ce phénomène familier à l’espèce humaine à savoir son industrialisation et son institutionnalisation ce qui changent littéralement la nature du phénomène.
Dr. Burguet : Il y a pas mal de thèses qui sont reprises par Lacan, c’était « La vocation médicale ou la mort dans l’âme », c’est-à-dire que s’occuper de la mort des autres, c’était d’une certaine manière de notre mort propre qu’il est question.
Cl. Dorgeuille : Oh ! C’est probable, mais alors là, ça pose une autre question car il ne faut surtout pas confondre ce que Freud appelle pulsion de mort avec la mort au sens familier, ça n’a rien à voir avec la mort biologique. Si vous voulez, parmi les illustrations que l’on pourrait trouver avec toujours le caractère d’approximation qu’elles comportent, c’est l’idée, par exemple que vous trouvez dans Lacan, de phases qui sont bien illustrées par la reprise formalisée qu’il fait de l’automatisme de répétition de Freud. C’est-à-dire que vous avez à chaque phase ou cycle un point qui est de l’ordre de la pulsion de mort.
Il faut dire qu’il a compliqué encore un petit peu les choses avec cet autre terme d’ailleurs emprunté à Sade : « La seconde mort », qui est dans Sade cette mort qui intervient en second et qui rend impossible les cercles de la régénération. C’est-à-dire, c’est une visée de destruction absolue. C’était au moment où il a fait son séminaire sur l’éthique c’est-à-dire au moment de la crise de Cuba, c’était en pleine actualité n’est-ce pas, puisque nous savons tous qu’à ce moment là, il ne s’en serait pas fallu de beaucoup pour qu’on fasse sauter la planète !
Dr. Burguet : Ce qui est frappant aussi c’est le problème que pose le suicide parmi les psychiatres, il suffit d’un échec…moi, j’ai eu pas mal d’échecs. Je pense que c’est moins risqué quand même d’être dans un cabinet d’analyste, dans la relation avec son analysant que de fonctionner comme psychiatre.
Cl. Dorgeuille : Vous savez ce que Lacan a dit du suicide ? « C’est le seul acte réussi. »
M. X : Deux petites questions par rapport à tout ce que vous avez dit. La première concernant la rapidité du diagnostic et de la prescription des médicaments notamment dans l’institution ; vous évoquiez une résistance du personnel soignant à ne pas intervenir, à suspendre et en tous cas la nécessité d’une vigilance des infirmiers d’autant plus importante qu’il n y a pas cette ‘protection’. Ce que ça évoque pour moi, ce n’est pas simplement la recherche d’une tranquillité, mais le besoin de parole entendue et d’un rapprochement avec l’écoute et la parole du psychiatre. L’équipe soignante doit certainement être beaucoup plus dans la communication. Je pense que ça a des conséquences dans tout le système de l’institution. Mais Il faut aussi de la vigilance pour le corps soignant qui est là dans une attente.
Cl. Dorgeuille : Je suis tout à fait de votre avis et je peux vous dire qu’il m’est arrivé de prescrire des médicaments à un malade non parce que je les considérais nécessaires pour lui, mais pour calmer l’angoisse de l’équipe soignante. Ça, je pense que c’est de notre responsabilité, au psychiatre, et au psychanalyste quand il y en a dans l’institution. Ce qui m’a souvent frappé c’est le désarroi de beaucoup de mes collègues qui apparemment n’ont pas réussi à savoir comment ils pouvaient faire, quel était leur rôle. En ce qui me concerne, et ça va tout à fait dans le sens de ce que vous dites et de ce que vous demandez, je faisais à l’hôpital de jour une synthèse toutes les semaines. Par contre je m’étais opposé de toutes mes forces aux synthèses consacrées aux problèmes de l’équipe, non qu’il ne faille pas en faire de temps en temps bien sûr, mais les synthèses concernant les problèmes de l’équipe c’est « se badigeonner le nombril », et pendant ce temps là, les malades ils font ce qu’ils peuvent. La synthèse consistait essentiellement à faire le tour des malades. En général je demandais aux infirmiers de dire ce qu’ils en savaient, ce qu’ils en pensaient. J’ai pu vérifier, il faut dire que je me donnais la peine de voir personnellement tous les malades du service, je les connaissais tous, qu’en définitif je n’avais pas de surprise dans ce qu’ils me révélaient. Mais, je proposais toujours un objectif, en tous cas une visée, ce qui me paraissait être le meilleur style de relation avec tel malade. Ça pouvait être : « Foutez-lui la paix et soyez rassurés vis-à-vis de vous même, vous faites votre travail quand vous faites ça ». Ça pouvait être tout autre chose, et ça fonctionnait assez bien à partir du moment où ça a pu être mis en place, puisque comme je l’ai dit au début, il m’a fallu trois ou quatre ans pour que cette espèce de régime se stabilise et se mette à fonctionner. Il faut dire que j’ai bénéficié en particulier d’un surveillant général qui était quelqu’un de très bien, ça s’est un peu détérioré vers la fin, puis ensuite une femme remarquable qui était surveillante générale. Mais je suis pleinement de votre avis. Les responsables ce ne sont pas les infirmiers ; le psychiatre et le psychanalyste ont à tenir compte de leurs angoisses et de leurs inquiétudes au même titre que de celles des malades.
Mr. X : Une autre question par rapport à ce psychotique qui peut se présenter comme effectivement un grand délirant, mais aussi qui peut être quelqu’un de tout à fait normal, apparemment normal, qui est marié, qui a un travail. Comment sait-on que quelqu’un qui travaille, qui est marié, etc, est psychotique, si ce n’est parce qu’il a tenté une analyse. S’il est allé voir un analyste, c’est qu’il y a quelque chose…
Cl. Dorgeuille : Pas forcément. Il y a plusieurs situations possibles. D’abord, très souvent, il s’agit de gens qui ont fait un épisode pathologique. Ils étaient déjà mariés, ils avaient une famille, peu importe, on les connaît comme tels, on connaît la configuration de leurs accès, on les suit souvent pendant plusieurs mois, quelques fois plusieurs années, donc on peut vérifier qu’en effet, apparemment, ils mènent une vie normale.
Concernant la deuxième éventualité, qui n’est pas rare d’ailleurs, j’ai une histoire tout à fait remarquable à cet égard. Nous avons reçu dans un des premiers services où j’étais, un homme qui devait avoir près de la soixantaine, qui était secrétaire de mairie dans un petit village des Pyrénées. Il était venu à Paris, en réalité à la suite de procédures multiples entre le maire et puis lui. Au fil des années, il amenait les dossiers chez lui pour travailler et puis petit à petit le maire n’arrivait plus à récupérer les dossiers. Du coup, le maire l’a foutu dehors. Lui a engagé une action contre le maire et puis y a eu appel et puis c’est venu en cassation et il est venu à Paris, mais il a fait un crochet par la D.S.T. pour aller informer les flics qu’il y avait un complot contre de Gaule qui se tramait, c’est comme les infirmiers en dermatologie : ils font le diagnostic en voyant arriver le malade, il s’est retrouvé dans le service tout de suite. C’était assez extraordinaire parce que j’ai pu parler un peu avec lui pendant les deux, trois premiers jours, puis alors ça s’est refermé, il ne voulait plus rien dire. Il y a une interne qui a pu prendre le relais pendant dix à quinze jours et après ça a été la fermeture complète. J’avais cru trouvé une astuce. Je lui avais dit : « Vous savez moi, je suis d’accord avec vous. Je vais demander votre sortie. » Alors là, du coup, plus moyen de le voir, c’était fini, parce qu’évidemment sa sortie, il n’en voulait pas. J’ai eu fort heureusement quelques informations. J’ai réussi à parler à quelqu’un de la famille qui était de la Rochelle, il était venu une fois. J’ai appris comme ça, en interrogeant soigneusement la famille, que cet homme avait fait en fin d’adolescence un épisode manifestement psychotique, mais très discret. Il y en a des quantités qui passent inaperçus. Et puis il avait fichu le camp. Il s’était casé comme ça dans un petit village comme secrétaire de mairie où il avait une vie, comme je l’évoquais tout à l’heure avec « le rayon d’action du schizophrène » de Follin, soigneusement organisée. Il allait de chez lui à la mairie, traitait ses dossiers. Il vivait entièrement seul. C’était parfait. Mais son délire qui s’était développé insidieusement était probablement très vaste et comportait de nombreuses dimensions, et tout à fait fortuitement, c’est à l’occasion de sa venue à Paris pour ses procès, que ça s’est révélé puisqu’il n’a pas pu s’empêcher de faire cette démarche auprès des Renseignements Généraux. Ce qu’on avait découvert aussi, et ce que j’ai vu assez rarement, c’était un rationalisme alimentaire, tout à fait extraordinaire, un truc complètement délirant. Après ça s’est renfermé. Il déambulait dans la cour du pavillon avec des dossiers qui, au départ, étaient grands comme ça, puis qui s’épaississaient. Il ne les lâchait pas d’un poil, et impossible d’avoir le moindre échange avec lui. En réalité je l’avais mis à l’épreuve en lui disant « moi, je suis de votre avis, après tout vous n’êtes pas malade, rentrez chez vous ». Là, ça a été fini, plus moyen de le voir. Manifestement, si j’avais demandé sa sortie, ça aurait été pour cet homme une véritable catastrophe.
Mr.X : Qu’est-ce qui se serait passé si le général de Gaule avait été assassiné la semaine suivante ?
Cl. Dorgeuille : Ah ! Vous savez que j’en ai eu un autre comme ça. Alors lui il avait sauvé de Gaule par contre. C’est le début d’un délire explicite, en 1962.
Dr. Burguet : Quand on fréquente de jeunes collègues comme je le fais ici à Poitiers ou à Niort, je suis frappé qu’on ne parle plus d’hystérie alors que Follin par exemple avait fait un excellent travail sur les psychoses hystériques. Personnellement j’y crois à l’hystérie, mais maintenant il vaut mieux ne pas parler d’hystérie dans certaines circonstances. Je connais un expert dans une affaire d’abus sexuel qui a eu toutes sortes d’histoires parce qu’il avait dit que la mère qui avait porté plainte était une hystérique. Le mot hystérique a maintenant une connotation péjorative alors qu’il recouvre une réalité, une pathologie dont on connaît assez bien les signes.
Cl. Dorgeuille : Charles Melman a publié de « Nouvelles études sur l’hystérie ». Son ouvrage est toujours disponible. Le DSM III qui a rayé toute la clinique traditionnelle, et nous savons dans quelle intention puisqu’il s’agit simplement de faciliter la prescription médicamenteuse, cela n’a pas d’autre objectif ; c’est intellectuellement parfaitement désolant. Des hystériques, j’en ai vu pas mal et je continue à en voir. Ce sont des patients merveilleux, un peu ‘emmerdants’ quelques fois, souvent très intelligents d’ailleurs. Ma première analyse d’ailleurs, c’était une névrose hystérique chez un homme.
Mme Y : On met souvent l’hystérie au féminin.
Cl. Dorgeuille : Oui effectivement, et puis névrose obsessionnelle au masculin, mais ce n’est pas vrai. Par exemple l’article de Freud sur « On bat un enfant », comme vous le savez, ce sont des obsessionnelles femmes, cinq observations d’obsessionnelles femmes et trois hommes. Ce qu’il faut dire simplement c’est qu’une des caractéristiques de l’hystérie, c’est la plasticité. Alors ça c’est fantastique.
D’ailleurs ça me rappelle un souvenir clinique extraordinaire. On avait une jeune patiente qui habitait dans notre secteur et qui mettait en émoi le commissariat local, la préfecture de police à longueur de mois parce qu’elle coursait son père avec un grand couteau de cuisine dans la salle à manger. La famille qui s’alarmait avec complaisance appelait les flics et les flics en avaient raz le bol. On avait fini par la prendre en charge. Et puis elle trouvait les séjours à Vaucluse pas désagréables et à un moment donné j’avais dit : « Il n’y a plus de raison de l’hospitaliser. » On intervenait à domicile, on avait écrit à la préfecture et on avait pas mal calmé le jeu. Et puis un jour, c’était pendant les vacances, vers la fin du mois d’août, le collègue qui était sur place me dit : « Tenez, y’a quelqu’un qui vient d’arriver là. Est-ce que vous ne voulez pas la voir ? Je crois que c’est une hébéphrène. » Donc je la vois : visage plutôt figé, mimique sans expression puis petit à petit j’étais pris d’une espèce d’inquiétude. C’est bizarre, c’est quelqu’un que je connais. Et tout d’un coup ça me revient, je me dis mais c’est P… Je lui dis : « Mais vous vous foutez de ma gueule ! » Alors elle répond : « Je veux sortir. » « Ah, je lui dis, pas question. Vous nous avez eus. Vous avez réussi à vous faire hospitaliser. » En une seconde, elle était métamorphosée. Je retrouvais la femme que je connaissais avec une mimique très expressive, avec la comédie habituelle. « Cette fois-ci vous nous avez eus, pas question de sortir, vous restez au moins un mois dans le service et vous avez intérêt à ne pas vous faire réhospitaliser ensuite comme vous venez de le faire là. » Elle a râlé un petit peu. Elle est sortie du service au bout d’un mois et c’était fini. De temps en temps on la voyait à l’hôpital de Jour en consultation, mais ça s’était calmé.
A. Branchu : Les questions posées m’évoquaient plusieurs choses. La question sur l’agressivité m’a fait penser au numéro du Journal Français de Psychiatrie qui vient de paraître et qui s’intitule : « Faut-il punir les malades mentaux criminels ? » On y apprend plein de choses étonnantes que j’ignorais totalement notamment que les psychotiques se retrouvent beaucoup plus volontiers en prison qu’à l’hôpital psychiatrique. Finalement l’expertise psychiatrique, qui dans l’esprit de la loi était faite pour leur permettre d’être soignés plutôt que condamnés, aboutit maintenant à l’effet inverse, c’est-à-dire que le juge qui entend dire par l’expert que ce monsieur est fou, il se dit « oh la la! Il est dangereux, il faut le condamner à une peine plus lourde». La perspective s’est complètement renversée.
Cl. Dorgeuille : C’est une question très difficile ça. Effectivement dans l’ancienne loi de 1938, à partir du moment où l’intéressé était considéré comme relevant de l’article 64, c’est-à-dire en état de démence donc irresponsable de ses actes, toute procédure judiciaire était éliminée. Il était hospitalisé et c’étaient les psychiatres qui réglaient les choses en fonction de l’évolution du patient. Il est vrai qu’il y avait un côté excessif là-dedans que nous sommes tous amenés à constater. D’abord une petite remarque concernant la psychiatrie française et une de ses notions qui est tout à fait considérable, c’est celle de délire en secteur. Je dois dire que c’est ce qu’on rencontre ordinairement, des gens peuvent délirer parfaitement sur un point particulier et tant que vous ne touchez pas à ce point, vous avez en face de vous des gens qui se comportent socialement le plus normalement du monde. Donc ce que l’on pouvait constater en pratique, et je pense que vous l’avez tous vérifié, c’est que même un grand psychotique n’est pas forcément insensible aux aspects les plus matériels de la vie sociale. Il n’est pas déconnecté de la vie réelle. D’abord la majorité, comme vous pouvez le constater n’a pas de déficit de l’orientation. Ils viennent à l’hôpital, ils rentrent chez eux. Ils ont des rapports normaux avec leur boulanger, leur épicier. Souvent c’est vrai, les possibilités de vie sociale autonome sont réduites mais en tout cas, elles sont là. Autrement dit la question de la responsabilité ce n’est pas toujours « tranchable » ; au départ il y avait l’idée de ne pas déresponsabiliser systématiquement toute personne atteinte d’un trouble mental, ce qui pouvait paraître judicieux. Simplement ça a pris une dimension excessive.
A. Branchu : Je reviens d’un congrès à Paris sur l’infanticide et justement il était dit que les mères qui avaient tué leur enfant attendaient avec beaucoup d’impatience le jugement pour savoir si on ferait marcher ou non ce fameux article 64. Il y avait aussi cette indication que celles qui s’en tiraient le mieux après étaient celles qui avaient dues faire une peine de prison.
Cl. Dorgeuille : Oui, mais c’est sûrement vrai pour un certain nombre de cas.
Dr. Burguet : Il y a eu beaucoup de congrès sur l’expertise psychiatrique. Il y a eu le congrès à Reims avec Daumezon, il était scandalisé que les psychiatres experts outrepassent leur mission. Qu’est-ce qu’on leur demande ? de dire si cet individu est fou ou pas. Vouloir responsabiliser à tout prix les patients, ce n’est pas ce qu’on leur demande. L’expert, il doit répondre aux questions qui sont formulées par la loi. Il y a eu beaucoup de protestations à ce sujet là.
A Niort on a travaillé sur un dossier de 2500 expertises qui remontaient jusqu’à 1930, ce qui nous a permis de faire une dizaine de mémoires qualifiant de troisième cycle de criminologie sur des problèmes d’expertise. On a pu calculé qu’on était passé de 5 à 6 % des cas dit en état de démence et venir sous l’article 64, à 1% aujourd’hui. Qu’est-ce que ça veut dire ? Cela veut dire que de grands malades mentaux schizophrènes délirants sont actuellement soit dans les prisons, soit en liberté. J’interprète ça comme un retour à la barbarie. On le voit très bien, actuellement, dans le modèle anglo-saxon où il y a eu exécution de grands schizophrènes. Qu’est-ce que ça veut dire ça ?
Cl. Dorgeuille : Je suis tout-à-fait d’accord avec vous. La législation a été modifiée n’est-ce pas. Auparavant, effectivement, le simple fait de dire, pour reprendre les termes de la loi, qu’il est en état de démence au sens de l’article 64, ça réglait les problèmes. Actuellement, c’est vrai aussi pour la gestion des biens puisque, dans le temps, le placement d’office automatiquement retirait la gestion de ses biens au patient et c’était géré par un service administratif spécial ; cette loi, du fait de multiples facteurs, ça ne fonctionne plus bien, même si au départ, pour rendre les choses un peu moins massives ça pouvait paraître raisonnable.
Je suis pleinement d’accord avec vous, avec votre expression « retour à la barbarie ». Ça va très loin d’ailleurs. Je vois par exemple à Paris, nous nous sommes heurtés pendant vingt ans aux rêves des politiques de faire de Paris premièrement la capitale économique de l’Europe, deuxièmement de faire une ville riche, de gens riches et parfaitement propres, ce qui fait que toutes nos demandes concernant les rapprochements des services hospitaliers, des lieux où habitaient les malades se sont heurtées à des refus.
Pratiquement le malade mental est moins bien toléré aujourd’hui malgré les discours démagogiques que l’on nous sert à longueur de temps qu’il ne l’était au Moyen Age. Au Moyen-Age, mis à part les cas où le malade délirait sur le Diable, dans tous les autres cas le malade mental vivait dans sa collectivité d’origine, mon Dieu, qui l’assumait comme on assumait à la campagne les vieux et ceux qui ne tournaient pas très rond de la tête. Actuellement dans nos cités on est dans une situation d’intolérance fantastique. Le système s’est tellement rigidifié. Il y a des mécanismes compensateurs qui fonctionnent plus au moins bien. J’ai connu l’époque où à Paris il y avait les clochards sur les quais de la Seine et sur un certain nombre de lieux. Des tas de gens vivaient marginalement comme ça depuis des siècles. Il y a toujours eu des marginaux, des gens qui ne pouvaient pas s’insérer dans la société comme tout le monde et qui, cahin-caha, étaient acceptés et ne s’en tiraient pas trop mal. J’ai même eu la surprise, dans un petit village de l’Yonne où je vais régulièrement, d’apprendre qu’un gars au début du siècle avait tiré son épingle du jeu de façon merveilleuse à une époque où à la campagne la vie n’était pas très élevée, en ne fichant rien. Il avait sa petite maison, bon, le voisin lui venait en aide. Il avait de quoi manger et s’habiller et puis voilà. Notre société ne permet plus rien de tel. Bien sûr il y a des aides diverses, il y a des tas de choses qui ne répondent pas vraiment aux questions posées et à cet ordre de fer qui s’est insidieusement imposé à nous et dont le malade mental fait les frais d’une façon massive. Ca ne fait pas de doute.
Je me souviens d’un film qu’avait tourné Bassaglia à Venise. C’était pendant la grande époque de l’antipsychiatrie où l’idée était de faire sortir les malades de l’hôpital psychiatrique. Ca n’a pas été sans souci et le retour de bâton en Italie a conduit vers une situation pire qu’avant. Je me souviens de ce film où on voyait ces pauvres gens qu’on essayait de faire danser alors que manifestement ils n’en avaient rien à foutre, qu’ils n’en avaient pas envie, qui erraient dans la ville comme des âmes en peine. On sait très bien qu’il y en a un certain nombre qui ne peuvent pas vivre ailleurs qu’entre quatre murs et qui sont là très bien, surtout quand on a en plus un parc.
D’ailleurs les colonies familiales, c’est vrai que ça n’a pas fonctionné très longtemps, c’était à la disposition des services de psychiatrie de la Seine, de la région parisienne, et de nombreux malades ont pu retrouver un cadre familial et une vie pleinement satisfaisante dans ce contexte là. Actuellement ce genre de choses est devenu presque impossible ou alors à des prix ! Il y a les petites communautés thérapeutiques, les appartements thérapeutiques. Autour de la Vaucluse, ils ont réussi avec un mal fou à recruter quelques familles pour placer des malades.
Dr. Burguet : On est passé d’un extrême à l’autre. J’ai étudié les statistiques des procès de l’épuration après la guerre. La conclusion d’irresponsabilité allait de 3% pour les hauts dirigeants impliqués dans l’épuration, (un amiral par exemple ou quelque chose comme ça), mais ça allait jusqu’à 30% pour ce qu’on appelait à l’époque les « épaves sociales », pour ceux qui avaient commis des petits délits pendant la guerre. Alors c’est excessif bien entendu. Maintenant c’est à l’envers et là le rôle des experts, il est très important.
D’autre part les juridictions posent des questions sur la dangerosité auxquelles les psychiatres ne peuvent pas toujours répondre.
Cl. Dorgeuille : Si vous voulez, disons qu’il y a beaucoup de cas où l’on ne peut pas donner de réponse catégorique. Il y en a un petit nombre où l’on peut en donner une.
Je me souviens le scandale fait par Lacan lors d’une de ses dernières présentations de malade où il n’avait pas dit grand-chose, et quand le malade était parti, il a dit : « Un malade comme ça, vous le mettez au fond d’un hôpital psychiatrique et vous le laissez jusqu’à la fin de ses jours. » Alors vous pensez, c’était après mai 68, les réactions du public. Il était scandalisé. Mais c’était la stricte vérité. Il y a un petit nombre de malades pour lesquels on sait qu’il y a une dangerosité absolue et quasi permanente. Je vois par exemple, dans le service le cas d’un malade pour lequel on s’est donné un mal fou et après des années, après beaucoup d’hésitation, on a décidé de le faire sortir avec toutes les précautions possibles et imaginables. Et bien il est allé tuer le recteur de la Mosquée de Paris tout simplement. C’est la limite extrême si vous voulez là. On savait très bien que c’était sans doute risqué. On avait des éléments d’environnement qui nous paraissaient relativement protecteurs et on s’est quand même trompé.
Dr. Burguet : Oui, mais on a des cas inverses.
Cl. Dorgeuille : Oui, on a des cas inverses, on a en fait toute une gamme d’un extrême à l’autre et c’est certain qu’on ne peut jamais se prononcer d’une façon catégorique.
J’ai eu un homme, médecin, hospitalisé pour un délire d’empoisonnement dans lequel était impliquée précisément sa femme. La famille de cet homme était hostile à la femme qu’il avait épousée et qui était d’un milieu plus modeste. Je savais qu’il avait acheté un fusil. A l’époque je n’étais qu’en remplacement d’interne et je ne pouvais pas prendre de décision. J’ai demandé à un expert de se prononcer et il l’a laissé sortir. Je ne l’ai plus revu. Cela m’a paru tout à fait étrange. Manifestement il y avait un rapport de fascination entre cet homme et cette femme. Apparemment il n’y a pas eu de drame.
Mais c’est vrai que nous sommes souvent dans des situations d’extrême embarras. C’est vrai aussi que le fait que quelqu’un ait tué une fois, ca ne suffit pas en soi à trancher la question d’une hospitalisation à vie par exemple. Il nous faut admettre bien entendu que notre science, ce n’est pas les mathématiques. Qu’on nous demande notre avis, c’est normal. Cela suppose de la part du psychiatre un sens de ses responsabilités. Mais c’est la Justice qui tranche en dernier ressort. Il est certain que la situation actuelle n’est pas satisfaisante du tout et qu’elle est une régression par rapport à ce que nous avons pu connaître.
Alain Harly : Par rapport à cette question il y a lieu de s’interroger sur cette régression. Il y a certainement un tas d’hypothèses à développer pour en rendre compte, mais si on revient au fil proposé aujourd’hui, à savoir « psychanalyse et psychiatrie », que dire de la responsabilité des uns et des autres.
Si on envisage la responsabilité de la psychiatrie dans cette dégradation, on va peut-être mettre en cause l’enseignement qui est donné, évoquer d’autres raisons de type économiques, faire valoir le recours systématique à des conceptions pragmatiques. La psychiatrie a certes pour objet la maladie mentale et si possible son traitement, mais elle va aussi rencontrer la dimension de l’Etre. La mise en question de savoir si la folie a quelque chose de consubstantiel à la dimension de l’Etre faisait jusqu’ici parti de son champ. Mais du fait de cette inflation du pragmatisme, d’un discours de l’effectivité, de la gestion, il y a une évacuation de cette question.
Je ne sais pas si c’est plus facile d’être dans un cabinet de psychanalyste que d’être dans un service de psychiatrie, je n’en suis pas convaincu. Mais on pourrait se demander si de leur coté les psychanalystes n’ont pas une certaine responsabilité dans cette dégradation de la psychiatrie en ayant déserté ce champ de la psychiatrie. Les patients hospitalisés relèvent rarement de la cure type, mais le psychanalyste peut apporter des outils pour essayer de penser la maladie mentale, voire d’orienter un traitement. C’est bien la tentative de Lacan quand il rédige « Question préliminaire à tout traitement possible de la psychose ».
J’en viens à cette question que je pose à Claude Dorgeuille : n’y a-t-il pas une responsabilité des psychanalystes par rapport à l’état actuel de la psychiatrie dans la mesure où elle aurait déserté ces lieux ?
Cl. Dorgeuille : Ce n’est pas très facile de répondre à ça. La psychanalyse n’a pas vraiment déserté ces lieux parce qu’il est resté toujours depuis 30 ou 40 ans des analystes dans les services de psychiatrie. D’autre part ; je crois que le problème des relations est très compliqué parce qu’il y a eu des rapports de prestance, c’est vrai, mais je crois surtout qu’il y a eu un développement de la chimiothérapie et de la neurobiologie qui a favorisé cette démission.
Cette démission est apparue sur plusieurs plans. Par exemple, il y a des médecins qui démissionnent. Ça a été l’objet de conflits et de discussions à l’hôpital de Vaucluse car moi je n’ai jamais démissionné de ma pratique médicale. Je considérais qu’on demandait un avis au spécialiste, au pneumologue ou au diabétologue et que c’était le médecin du malade qui tranchait en dernier ressort, informé par le spécialiste, alors que très souvent c’était l’inverse. Autour de moi, les collègues démissionnaient littéralement de leur fonction médicale, ce qui m’apparaissait tout à fait fâcheux parce que dans un bon nombre de cas, il est évident que ce qui pouvait paraître pleinement justifié d’un point de vue strictement médical et organique, pouvait ne pas l’être pour des raisons purement psychiatriques et psychologiques et ça, je n’ai jamais lâché là dessus, j’ai toujours assumé mes responsabilités de ce côté jusqu’à la dernière extrémité.
Je crois surtout que ce qui ressurgit régulièrement c’est le rêve, parce que ça n’est qu’un rêve, d’une explication organiciste de la folie. Je trouve admirable par exemple, qu’un homme qui mérite un respect et une estime très grande, Monsieur Paul Guiraud, il avait d’ailleurs rédigé un des meilleurs précis de psychiatrie qui soit jusqu’à ses derniers jours, avait son petit laboratoire à Sainte Anne et venait examiner des coupes de base de cerveau à la recherche d’une lésion spécifique de la schizophrénie ; ce rêve d’une explication disons organique a été relayé par les progrès de la neurobiologie. Ces progrès de la neurobiologie sont assez extraordinaires. J’ai eu beaucoup de camarades qui se sont lancés dans la recherche neurophysiologique, étude extrêmement ingrate et qui actuellement fait la pause, disons autant que je puisse savoir. Elle est extrêmement ingrate du point de vue technique. Elle est très asservissante et elle ne paye pas beaucoup pour une raison, que je crois essentielle, celle d’une dichotomisation à l’infinie des problèmes. Cela fait que le fossé entre les résultats obtenus dans le cadre de la recherche et la clinique devient de plus en plus large et que les relations sont devenues quasiment impossibles ou sans intérêt.
D’ailleurs, ce qui à mes yeux reste tout à fait remarquable, vous savez Concernant les médicaments et la chimiothérapie, on continue à faire des expériences chez l’animal et à transposer les phénomènes, bien que tout le monde sache que ça n’est pas valable. On sait très bien que cette relation est complètement falsifiée une fois qu’on se sert de ces produits chez l’homme, mais tout le monde s’en fiche !
J’ai participé au début à l’expérimentation de l’halopéridol qui s’appelait 16-25. On faisait ça avec beaucoup de sérieux et beaucoup de soins. J’étais externe à l’époque, je prenais trente tensions tous les matins, je remplissais des fiches en repérant précisément les effets sur le malade. C’était un peu fastidieux mais au bout de quelques années on s’est aperçu que ce qu’on appelle les phénomènes psychologiques débordaient largement les constatations qu’on pouvait faire objectivement. Pour autant aussi bien le médecin que le laboratoire ont considéré que ça n’avait pas beaucoup d’importance. Alors le mouvement s’est amplifié On faisait des expérimentations cliniques à la va-vite et puis on mettait sur le marché. D’ailleurs un représentant de laboratoire m’avait dit : à partir du moment où un service prescrit le produit, on est remboursé de nos frais d’investissements. Je crois que ce sont ces facteurs qui changé le rapport à la maladie mentale.
Quant à l’enseignement, il n’y en a pas beaucoup. Les facultés de médecine n’enseignent pas. Il reste des groupes comme celui de « l’Evolution » qui garde une certaine vitalité, il y a quelques services où les responsables de service tentent de maintenir l’enseignement et puis il y des groupes psychanalytiques qui poursuivent une transmission et une recherche à ce niveau.
Nous avons à l’Association déjà publié pas mal de choses, en particulier nous avons remis à l’ordre du jour le célèbre Syndrome de Cotard qui est une catégorie clinique assez remarquable à beaucoup de points de vue mais qui était tombée complètement dans l’oubli. Cette catégorie mérite d’être ressuscitée. Evidemment, c’est plus embarrassant, cela demande plus d’effort, plus d’attention que de se servir mécaniquement du DSM IV, V ou VI, etc. Je crois que connaître la clinique psychiatrique est la première tâche pour un psychanalyste. D’ailleurs Freud n’a jamais récusé le savoir psychiatrique, tout au moins dans ses parties valables, Lacan non plus. Il faisait remarquer, dans je ne sais plus quel séminaire, que la clinique psychiatrique gardait sa valeur. On vous demande votre avis, vous êtes en expertise ou en consultation, la famille vous demande votre avis, il faut être capable de le donner. Or avec une clinique psychiatrique bien faite, on peut répondre à beaucoup de questions quand même. J’ai eu dans le service à un moment donné chez Leconte la petite fille d’Henri Wallon, Madame Bonnemaison qui était une femme remarquable. Je lui ai dit : « Ecoutez, vous allez vous cassez les pieds dans le service à faire des tests, alors je vous propose la chose suivante : « Vous faites des bilans à tous nos malades âgés, puisqu’on avait beaucoup de déficitaires âgés, et puis nous confronterons les résultats d’une bonne approche clinique et de vos tests. » En définitive l’approche clinique donnait autant de résultats précis et valables que les tests faits par Madame Bonnemaison.
Mais je crois que je n’ai pas tout à fait répondu à votre question, mais ce n’est pas très facile…Si vous voulez, la réponse tient simplement au niveau de ce que j’ai proposé au départ de mon exposé, c’est-à-dire ce qui a été le souci de Freud tout de suite quand il a conclu, après son effort pour asseoir la psychologie sur la neurophysiologie naissante, que ce n’était pas possible ; qu’une explication neuro-psychologique était concevable, mais qu’elle n’est pas accessible à notre technique ou sous des formes extrêmement modifiées et très particulières, pour rendre compte de ces états psychotiques. Lacan, avec la notion de forclusion, apporte là une distinction qui, jusqu’à nouvel ordre et jusqu’à preuve du contraire, reste en définitive la plus satisfaisante, et celle-là est cliniquement valable comme je le disais tout à l’heure à propos de l’exemple que j’ai donné du malade qui disait « J’ai le …… ? » et qui avait des formulations fantastiques, elle est repérable cliniquement.
Dr Alain Cardon : Cette question, est-ce que la psychanalyse est responsable des difficultés actuelles de la psychiatrie, on pourrait en débattre effectivement. La question pourrait se poser aussi de cette façon là. Tu as donné un titre « Psychiatrie et psychanalyse ». Est-ce que c’est psychiatrie avec, psychiatrie contre ? On pourrait s’amuser quand même pas mal avec cette affaire-là. Je crois qu’il y a des responsabilités partagées. Je crois que la psychiatrie est tout à fait responsable de l’état d’errance dans lequel elle se trouve. Les psychiatres en sont peut être les premiers responsables. Il faut déjà qu’ils balaient au niveau de ce qu’ils ont fait avant de chercher des responsabilités ailleurs. Je crois qu’il serait plus intéressant à l’heure actuelle, et c’est ce que disait Dorgeuille, de souligner qu’aujourd’hui les plus ardents défenseurs de la clinique, de la clinique classique, ce ne sont pas les psychiatres ou seulement de façon très rare, mais ce sont les psychologues, les psychanalystes. L’interrogation qui était celle de Freud, qui était celle de Lacan et bien d’autres, ces gens qui se sont penchés de façon aussi studieuse, de façon aussi précise, aussi attentive sur les patients et qui en ont dégagé une clinique, cette clinique qu’est-ce qu’on peut véritablement en faire ?
Si on se place du côté d’une clinique psychanalytique ou d’une clinique psychiatrique, j’entends d’une véritable clinique psychiatrique, on va trouver des points de convergence tout à fait nets. Plutôt que de chercher uniquement des oppositions flagrantes, on va sûrement trouver des points de convergence. Ces points de convergence, comment peut-on arriver à les faire fructifier ? Un exemple clinique très rapide. On posait tout à l’heure la question du délire : y a-t-il des délires qui ne sont pas psychotiques ? Très certainement. Je suis assez étonné que face à des patients qui ont des éléments pseudo-hallucinatoires, il faudrait aller y voir d’un petit peu plus près. On écrit, comme ça, sans trop savoir ce que c’est : automatisme mental. L’automatisme mental, c’est quand même quelque chose de très spécifique, de très particulier. Ceux qui m’ont enseigné la psychiatrie me disaient : « Il y a l’automatisme mental, il y a le mentisme obsédant, il y a des choses comme ça. » Quand je trouve un automatisme mental chez une anorexique mentale qui me dit qu’elle a une petite voix qui lui demande de ne pas manger, je suis quand même assez surpris.
Ordinairement dans la pratique actuelle, à partir du moment où on a posé l’automatisme mental, sans trop savoir d’ailleurs ce qu’il en est véritablement, ipso facto cela veut dire psychose et ça veut dire neuroleptique. C’est un court-circuit. Les psychiatres classiques faisaient des différences qui étaient très précises, très rigoureuses au niveau des termes qu’ils employaient. On n’employait pas l’un pour l’autre. Je crois que d’une certaine façon, la psychanalyse, par d’autres voies, essaie de retrouver cela et nous donne un éclairage sur cette clinique ; mais elle reçoit aussi de cette clinique psychiatrique classique un éclairage, vous évoquiez le travail qui est fait sur le Syndrome de Cotard. Un certain nombre d’approches peuvent être reprises comme celle là. Effectivement quand on reprend l’évolution des idées de Cotard tel que le fait G. Cacho, on a une démarche tout à fait heuristique qu’on ne peut pas mettre de côté rapidement. Aujourd’hui on ne parle pratiquement plus de Cotard, les jeunes internes en ont vaguement entendu parler mais ne savent pas trop ce que c’est.
Une question que j’avais en vous entendant concerne ce terme très particulier de forclusion. Il est clair que Freud y recourt essentiellement au moment où il essaie de faire le partage entre névrose et psychose, en s’étayant sur la paranoïa, ce que va faire Lacan aussi d’ailleurs. Le terme de forclusion n’est-il applicable qu’à la psychose, et là on va retrouver le débat avec Follin, et aussi celui des psychoses, au pluriel ?
Peut-on transposer l’élaboration que fait Lacan dans son séminaire « les structures freudiennes des psychoses » sur les psychoses dissociatives ?
Cl. Dorgeuille : C’est très bien votre question. C’est quelque chose à quoi j’ai souvent fait objection. Dans nos milieux, on considère très facilement que la forclusion, c’est l’explication qui vaut pour tout ce que la clinique décrit comme état psychotique. Ça, je ne crois pas. Je crois que ni Freud, ni Lacan n’ont jamais prétendu donner une explication générale. Lacan propose sa forclusion dans sa reprise de l’analyse de Schreber.
Qu’ensuite il soit judicieux d’en faire usage dans un certain nombre d’états cliniques, sans aucun doute. Cela veut-il dire pour autant que ça couvre tous les états pathologiques que la psychiatrie a décrits ? Je ne crois pas, sûrement pas.
A propos de ce que vous disiez justement, j’ai toujours été étonné de l’étonnement de beaucoup de collègues devant l’hommage rendu par Lacan à Clérembault. Mais c’est pourtant tout simple : le postulat fondamental de Clérambault sur l’érotomanie, qu’est-ce que c’est d’autre qu’une articulation signifiante qui développe tout simplement ses conséquences logico-grammaticales sous une forme parfaitement rigoureuse ? C’est d’une compatibilité parfaite avec les élaborations de Freud et celle de Lacan ensuite. Vous avez là un point de coïncidence qui est tout à fait extraordinaire et qui justifie l’hommage rendu à ce type extraordinaire qu’était Clérambault. C’est d’une richesse considérable, les écrits de Clérambault. Du point de vue de la formation des psychiatres, il vaut mieux lire ça que 36 revues de psychiatrie, c’est bien plus utile. Mais il y a aussi d’autres auteurs comme le petit livre de Séglas sur les troubles du langage, c’est tout à fait remarquable, ou « La pathologie de l’imagination » de Dupré que personne ne lit : au niveau doctrinal ça ne va pas très loin mais au niveau de la connaissance de la clinique, il y a un échantillon de types cliniques tout à fait remarquable.
A. Cardon : Mais alors pourquoi les jeunes psychiatres et leurs formateurs ne font pas appel à ces ouvrages ? Il y a bien un problème dans le fait que ce n’est pas cela qu’on lit.
Cl. Dorgeuille : Effectivement ce n’est pas ça qu’on lit. Je disais tout à l’heure que dans le service, on faisait des réunions tous les samedis matins en suggérant des lectures aux internes parce que nous étions affolés devant la prolifération de textes, très souvent d’une considérable médiocrité et en se demandant comment les internes se débrouillaient dans la mesure où il n’y avait plus d’enseignants et d’enseignements officiels de la psychiatrie, ils étaient obligés de se débrouiller tous seuls. Donc on leur faisait des suggestions de lecture et on discutait du bouquin qu’ils avaient lu le samedi matin. Evidemment on orientait les suggestions. On leur proposait des textes qui nous paraissent valables du point de vue de leur formation bien entendu.
A.Harly : Je pense qu’on a un peu avancé et qu’on pourrait lors d’une prochaine visite poursuivre ce débat. Ce que vous avez pu nous apporter ne peut que nous encourager à envisager un certain nombre de ponts entre la psychanalyse et la psychiatrie.
Cl. Dorgeuille : Les relations restent de toutes façons, je dirais, impératives presque. D’abord parce que, qu’est-ce qui peut soutenir un psychiatre dans l’intérêt porté au « bonimentage » d’un malade mental ? C’est évidemment la référence à une élaboration qui donne au langage une place essentielle dans le fonctionnement psychique. D’autre part, et c’est pour ça que j’ai cité mon observation en dernier, pour montrer à quel point les analogies entre ce que racontait ce malade et ce que Lacan pouvait élaborer autour du nœud Borroméen, si on essayait de les confronter, faisaient problème. Quel est celui qui délire le plus ? Si je puis dire…
A.Harly : Cela supposerait un long développement effectivement pour apprécier à partir de quoi une théorie peut-elle être donnée comme délirante ou pas. On pourrait se souvenir en tout cas de l’indication de Freud où il dit avoir réussi là où le paranoïaque échoue. Le système paranoïaque, il me semble, tend toujours vers une totalisation. La psychanalyse avance par un travail de symbolisation de l’imaginaire du réel, sans pour autant chercher à boucher, à suturer la béance de l’Etre et en prenant en compte la part du non-sens ; c’est en cela, entre autre, que son effort théorique se distingue de celui du paranoïaque.  

Je propose qu’on arrête là en remerciant vivement Claude Dorgeuille pour tout ce qu’il nous a apporté aujourd’hui, ainsi qu’Antoine Branchu pour sa participation et ses questions.
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P.S. : Transcription non revue par l’auteur.